Аллергология и иммунология - кейс 72 — задача № 72

Правильный ответ: Бронхиальная астма впервые выявленная, аллергическая, персистирующая, тяжелое неконтролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит

• Бронхиальная астма впервые выявленная, аллергическая, персистирующая, тяжелое неконтролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит

  *Классификация БА по степени тяжести*
  
  У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (табл. 2).
  
  *Таблица 2.* Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести
  
  {nbsp}
  
  {asterisk} *Примечание:* достаточно наличия одного из перечисленных критериев
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Аллергический ринит
  
  Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.
  
  Данными подтверждающими круглогодичный аллергический ринит являются:
  
  постоянная сильная заложенность носа дома и по ночам, чихание, водянистое отделяемое из носа, зуд в полости носа при уборке дома, чихание по утрам при просыпании, в течение последних трех лет.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: спирометрия с проведением бронходилятационного теста

• спирометрия с проведением бронходилятационного теста

  Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: определение алллергоспецифических иммуноглобулинов Е к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам; постановка кожных тестов с аллергенами; определение общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови

• определение алллергоспецифических иммуноглобулинов Е к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам

  Определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е для выявления причиннозначимых аллергенов
  
  О сенсибилизации к бытовым и грибковым аллергенам свидетельствуют:
  
  У данной пациентки симптомы появились после ОРВИ и возникают после физической нагрузки, а также дома и при уборки квартиры симптомы больной (ухудшение состояния дома при уборке помещения)
  
  Определение уровня аллерген-специфических IgЕ антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2024 г.
  
  (1)

• постановка кожных тестов с аллергенами

  2.4. Аллергологическое обследование
  
  * Кожные пробы (1{plus}{plus})
  
  * Определение специфических IgE (1{plus}{plus})
  
  * Провокационные тесты (2{plus})
  
  Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог [1]. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными, имеют противопоказания. На достоверность результатов могут влиять ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, прием системных ГКС, антигистаминных, психотропных препаратов (снижают кожную чувствительность), дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат) и др.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2024 г.
  
  (1)

• определение общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови

  Определение общего уровня IgE в сыворотке крови не рекомендовано при АР
  
  *Комментарии*: Нормальный или повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови не является доказательством отсутствия или наличия аллергического заболевания, в том числе АР. Нормальный уровень общего IgE может сочетаться с повышенным уровнем специфических IgE к причинно-значимым аллергенам, в то же время повышенный уровень общего IgE может наблюдаться в отсутствии сенсибилизации и атопии (иными причинами повышенного уровня общего IgE могут быть паразитарная инвазия, грибковая инфекция, онкопатология, гипер-IgE синдром и др.).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Бронхиальная астма, впервые выявленная, атопическая, персистирующая, тяжёлое неконтролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит, персистирующий, средне-тяжелого течения. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли

• Бронхиальная астма, впервые выявленная, атопическая, персистирующая, тяжёлое неконтролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит, персистирующий, средне-тяжелого течения. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли

  *Классификация БА по степени тяжести*
  
  У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (табл. 2).
  
  *Таблица 2.* Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести
  
  {nbsp}
  
  {asterisk} *Примечание:* достаточно наличия одного из перечисленных критериев
  
  {nbsp}
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Данными подтверждающими круглогодичный аллергический ринит являются:
  
  * Часто возникающие периодические чихания и водянистые выделения из носа вечером дома
  
  * ночью часто заложен нос.
  
  * Повышенные значения аллергоспецифических иммуноглобулинов Е к клещам домашней пыли.
  
  что соответствует персистирующей форме и средне-тяжелому течению
  
  В зависимости от этиологического фактора выделяют сезонный (САР), круглогодичный / бытовой (КАР) или профессиональный АР.
  
  По характеру течения выделяют:
  
  * интермиттирующий АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году;
  
  * персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед в году.
  
  По степени тяжести:
  
  * легкая степень – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
  
  * средняя степень – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
  
  * тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
  
  По стадии заболевания: обострение, ремиссия.
  
  Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пикфлоуметрия

• пикфлоуметрия

  Контроль состояния проходимости дыхательных путей, адекватности дозы базисной терапии проводится по результатам суточных колебаний пиковой скорости выдоха поданныхпикфлоуметрии, которые не должна превышать 20 %.
  
  «Респираторная медицина» Руководство. Под редакцией академика РАН А.Г. Чучалина. Российское респираторное общество. 2-е издание, переработанное и дополненное, Том 1, Москва
  Издательство «Литтерра» 2017
  
  (1)

Правильный ответ: базисную терапию средними дозами ингаляционных ГКС + формотерол и ИГКС + формотерол по потребности; Интраназальные глюкокортикостероиды + неседативные антигистаминные препараты или антагонисты лейкотриеновых рецепторов

• базисную терапию средними дозами ингаляционных ГКС + формотерол и ИГКС + формотерол по потребности; Интраназальные глюкокортикостероиды + неседативные антигистаминные препараты или антагонисты лейкотриеновых рецепторов

  Тяжесть течения бронхиальной астмы у пациента соответствует четвертой ступени
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Лечение аллергического ринита
  
  У данной пациентки тяжесть течения аллергического ринита соответствует 3-й ступени терапии.
  
  {nbsp}
  
  * Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП) за счет специфического связывания с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами подавляют воспаление слизистой носа и бронхов, спровоцированное аллергеном и неспецифическими триггерами; уступают по эффективности ГКС. Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии АР. Рекомендуется использовать при сочетании АР с БА (2{plus}{plus}).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 200

• 200

  Приложение Г9 Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (по GINA 2016 г.)
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: оценку правильности техники ингаляций лекарственных препаратов

• оценку правильности техники ингаляций лекарственных препаратов

  Ступенчатая терапия БА у детей, подростков и взрослых
  
  При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА.
  
  Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:
  
  * Неконтролируемые симптомы
  
  * Чрезмерное использование КДБА (>1 ингалятора 200 доз/месяц)
  
  * Неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции
  
  * Низкий ОФВ1, особенно если <60% должного
  
  * Существенные психологические или социально-экономические проблемы
  
  * Контакт с триггерами: курение, аллергены
  
  * Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия
  
  * Эозинофилия мокроты или крови
  
  * Беременность
  
  Другие важные независимые факторы риска обострений:
  
  * Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА
  
  * ≥ 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: усилением бронхоспазма

• усилением бронхоспазма

  При превышении терапевтической дозы β2-адреномиметика короткого действия возможна полная блокада β2-адренорецепторов бронхов с усилением бронхообструкции (синдром запирания).
  
  Передозировка
  
  Симптомы:более частые— гипокалиемия, снижение АД, тахикардия, мышечный тремор, тошнота, рвота; менее частые— возбуждение, гипергликемия, респираторный алкалоз, гипоксемия, головная боль; редкие— галлюцинации, судороги, тахиаритмия, трепетание желудочков, расширение периферических сосудов.
  
  Меры предосторожности вещества Сальбутамол
  
  Для повышения эффективности терапии больного следует обучить правильному пользованию ингалятором и в начале лечения применять ингалятор под наблюдением медицинского персонала. Прием высоких доз сальбутамола при обострении астмы приводит к тому, что каждый последующий приступ удушья становится интенсивнее предыдущего (синдром рикошета). При тяжелом приступе удушья перерыв между ингаляциями должен быть не менее 20 мин. При отсутствии минимального эффекта от ингаляции или появлении выраженного тремора, тахикардии, нарушения ритма сердца дальнейшее бесконтрольное использование ингалятора противопоказано, и необходимо обращение к врачу.
  
  Инструкция к препаратам группы сальбутамола, β2-адреномиметика короткого действия. РЛС- 2022
  
  https://www.rlsnet.ru/active-substance/salbutamol-101

Правильный ответ: ≥70 % с базисной терапией

• ≥70 % с базисной терапией

  Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если IgE- обусловленная аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.
  
  * СЛИТ аллергеном клеща домашней пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 (Рис. 1) у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1>70% должного.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: методом аллергометрического титрования

• методом аллергометрического титрования

  АСИТ аллергоидами, полученными путем полимеризации аллергена
  формальдегидом. Определение начальной дозы осуществляется методом аллергометрического титрования. Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 1:1000. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы
  первые инъекции делают ежедневно или через день, инъекции в разведении 1:100 и 1:10 – с интервалом в 3 дня.
  
  «Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2013
  
  (1)

Правильный ответ: креветками

• креветками

  Примерами так называемых «паналлергенов» животного происхождения являются тропомиозин моллюсков и членистоногих, парвальбумин, обуславливающий перекрестные реакции на все виды рыбы, бычий сывороточный альбумин, липидтранспортирующий протеин и другие. Тропомиозин обусловливает перекрестные аллергические реакции на ингаляционные аллергены - клещей домашней пыли, таракана - и пищевые продукты - моллюски, креветки, раки. α – парвальбумины обнаружены в мышцах и других тканях рыб, земноводных, пресмыкающихся, а также в белом мясе птицы, в связи с чем обсуждается их возможная роль в перекрестных реакциях на рыбу и птицу.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пищевая аллергия. 2021 г.
  
  (1)