Неврология - кейс 208 — задача № 208
Женщина 73 года пришла на приём к врачу-неврологу в сопровождении родственника.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 73 года пришла на приём к врачу-неврологу в сопровождении родственника.
Жалобы
* «скованность» в мышцах конечностей и спины, замедленность произвольных движений и трудности их инициации, дрожание в руках и ногах;
* эпизоды усиления двигательных нарушений вплоть до «выключения» движений;
* неустойчивость при ходьбе, падения;
* слюнотечение, тошнота, склонность к запорам; частые ночные пробуждения.
Анамнез заболевания
Впервые жалобы на замедленность произвольных движений возникли 6 лет назад: стала медленнее выполнять привычные бытовые действия. С этого же времени ухудшилось обоняние, появились запоры. Спустя год, после появления первых симптомов, присоединилось дрожание покоя в правых конечностях и через год - в левых. Обратилась к неврологу, была назначена терапия препаратом леводопа/бенсеразид 200/50 в дозировке 1 табл. 3 раза в сутки (600 мг леводопы в сутки). На фоне лекарственной терапии отметила улучшение двигательной активности. Последние месяцы наросла «скованность», снизилась двигательная активность и самообслуживание, появились падения из-за неустойчивости. Предъявляет жалобы на, возникающие примерно за 1 час до приёма препарата, значительное усиления мышечной скованности, замедленности и нарушения инициации движений. Через 30 минут после приёма лекарства двигательная активность восстанавливается до прежнего уровня.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: аутоиммунный тиреоидит, узловая форма.
* Эутиреоз. Гипертоническая болезнь 2 ст. повышения АД. ХСН I-II ф.к.;
* наследственность неврологическими заболеваниями не отягощена.
Объективный статус
Соматический статус: Кожные покровы обычной окраски, чистые.
Ортостатическая проба: АД лежа 120/80 мм рт. ст., АД стоя 100/65 мм рт. ст., пульс 69 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены равномерно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления: запоры до 5 дней, диурез не изменён.
Неврологический статус: Менингеальные симптомы не вызываются. Гипосмия. Глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакции вялые. Ослаблена конвергенция глазных яблок. При ориентировочной проверке поля зрения не нарушены. Гипомимия, редкое мигание. Легкая сглаженность левой носогубной складки. Язык по средней линии. Голос тихий, монотонный, «затухающий» в беседе, глотание не нарушено. Симптом Маринеску-Радовичи положительный с обеих сторон. Среднеамплитудный тремор покоя в обеих руках, D>S, по типу «счёта монет». Сила мышц достаточная. Сухожильные и периостальные рефлексы низкие, D=S. Патологических стопных знаков нет. Тонус мышц конечностей повышен по пластическому типу с обеих сторон, больше справа. Олигобрадикинезия. Чувствительность, координация движений не нарушена. Поза «согбенная». Походка с укорочением длины шага, «шаркающая», нарушена инициация ходьбы, содружественные синкинезии отсутствуют.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Паркинсона
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: паркинсонизма
- паркинсонизма
Синдром паркинсонизма включает гипокинезию в сочетании с мышечной ригидность и/или тремор покоя.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 604.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Паркинсона
- Болезнь Паркинсона
У пациентки выявлен паркинсонизм, присутствуют поддерживающие критерии болезни Паркинсона (одностороннее начало, тремор покоя, прогредиентное течение, положительный ответ на леводопу). Отсутствуют атипичные симптомы и абсолютные исключающие критерии, что позволяет установить диагноз болезнь Паркинсона.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смешанная
- смешанная
При равномерной выраженности в клинической картине дрожательного гиперкинеза, гипокинезии и ригидности, устанавливают смешанную форму болезни Паркинсона.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 603
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: моторными флуктуациями
- моторными флуктуациями
У пациентки имеются колебания, изменения двигательной активности в течение суток (моторные флуктуации), связанные со временем приёма лекарства.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 616-617.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: феноменом «включения-выключения»
- феноменом «включения-выключения»
Феномен «включения-выключения» представляет собой резкое ухудшение моторных функций в течение суток с последующим их восстановлением до исходного уровня.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращения /ослабления действия дозы леводопы
- прекращения /ослабления действия дозы леводопы
Феноменом «включения-выключения» проявляется вследствие прекращения действия леводопы, или наступившей недостаточности действия дозы, с последующим быстрым восстановлением двигательной активности до прежнего уровня после очередного приёма препарата.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постуральной устойчивости
- постуральной устойчивости
Для определения стадии заболевания по шкале Хен и Яра необходимо оценить постуральную устойчивость и возможность самостоятельного передвижения больной.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение кратности приёма леводопы
- увеличение кратности приёма леводопы
При наличии моторных флуктуаций необходимо в первую очередь изменить схему приёма леводопы с увеличением кратности приёма. При низкой эффективности - частично заменить препарат леводопы на препарат с замедленным высвобождением.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 617.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение леводопы/карбидопы/энтакапона
- назначение леводопы/карбидопы/энтакапона
При недостаточной эффективности изменения схемы приёма леводопы, тактикой терапии моторных флуктуаций может являться назначение леводопы/карбидопы/энтакапона за счёт стабилизации концентрации леводопы в крови и головном мозге.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 617.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дискинезии
- дискинезии
В связи с критическим снижением численности нигростриарных нейронов и особенностями фармакодинамики леводопы, неизбежно развитие дискинезий, моторных и немоторных флуктуаций через несколько месяцев или лет от начала терапии леводопой.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 616-619.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: α-синуклеинопатий
- α-синуклеинопатий
В основе болезни Паркинсона лежит накопление пресинаптического белка α-синуклеина, исходом чего становится гибель нейронов.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постуральная гипотензия
- постуральная гипотензия
Ортостатическая артериальная гипотензия является патогномоничным немоторным симптомом развернутых и поздних стадий болезни.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 602-621.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)