Травматология и ортопедия - кейс 7 — задача № 7
Пациентка 72 лет, 10 сутки после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. При поступлении в стационар изменений лабораторных показателей не выявлено, выполнена пункция правого тазобедренного сустава, при бактериологическом исследовании аспирата роста микроорганизмов не получено. Получила курс цефазолина по 1,0 г 3 р/сут 2 дня, фрагмин по 5 тыс.ед. 5 дней. На момент осмотра получает дабигатрана этексилат по 220 мг/сут, омепразол 20 мг/сут, эналаприл 10 мг/сут.
Результаты ла...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 72 лет, 10 сутки после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. При поступлении в стационар изменений лабораторных показателей не выявлено, выполнена пункция правого тазобедренного сустава, при бактериологическом исследовании аспирата роста микроорганизмов не получено. Получила курс цефазолина по 1,0 г 3 р/сут 2 дня, фрагмин по 5 тыс.ед. 5 дней. На момент осмотра получает дабигатрана этексилат по 220 мг/сут, омепразол 20 мг/сут, эналаприл 10 мг/сут.
Результаты лабораторных исследование за 5 сутки после операции: лейкоцитов 9,2х106 /л, СРБ 82 мг/л. При бактериологическом исследовании интраоперационных тканевых биоптатов роста микроорганизмов не выявлено.
Жалобы
на
* боль в правом тазобедренном суставе, обильное промокание повязки,
* повышение температуры тела накануне вечером до 37,6°С.
Анамнез заболевания
2008 г. – тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу коксартроза III ст. Послеоперационный период протекал без осложнений.
2010 г. – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, в послеоперационном периоде ревизия через неделю по поводу гематомы.
С 2018 г. стали беспокоить боли в области правого тазобедренного сустава, установлена нестабильность вертлужного компонента. В настоящую госпитализацию выполнено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование высшее, на пенсии.
* Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние.
* Семейное положение – вдова. Дочь 38 лет. Здорова.
* Наследственность. Отец скончался от ишемического инсульта, у матери пациентки была ГБ.
* Перенесенные заболевания: в возрасте 55 лет миома матки (резекция).
* Вредные привычки отрицает.
* Аллергоанамнез: лекарственная аллергия на гепарин сыпь, мовалис сыпь, мидокалм сыпь; бытовую, пищевую аллергию отрицает.
* Сопутствующие заболевания ГБ II, риск ССО 3, ХСН I.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Масса тела 82 кг, рост 168 см. Температура тела 37,9оС. ЧД – 20 в минуту.
* Кожа бледная, влажная, без высыпаний. Видимые слизистые розовые влажные, без высыпаний.
* Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
* Общий соматический осмотр патологии внутренних органов не выявил.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 135/95 мм рт. ст.
* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Передвигается с помощью двух костылей, левая нижняя конечность - без признаков воспаления.
Status Localis
Движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны, сгибание до угла 110 градусов, отек и гиперемия кожных покровов в области верхней трети правого бедра, в нижнем углу раны расхождение краев с серозно-геморрагическим отделяемым.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина крови
СРБ 189,70 мг\л, прокальцитонин 0,045 нг/мл.
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты | 14.3 | 4,0-9,0х109/л |
| Нейтрофилы | 77.9 | 47-72% |
| Лимфоциты | 24.3 | 19-37% |
| Моноциты | 14.3 | 3,0-11,0% |
| Эозинофилы | 2,9 | 0,5-5,0% |
| Базофилы | 0.7 | 0-1% |
| Эритроциты | 4.98 | 3,9-5,0х1012/л |
| Гемоглобин | 91 | 120-160г/л |
| Тромбоциты | 579 | 150-400х109/л |
| СОЭ | 85 | 2-20 мм/ч |
Бактериологический анализ биопсийного материала
| Выделенные микроорганизмы | Pseudomonas aeruginosa |
Антибиотикограмма
| Амикацин | S |
| Имипенем | R |
| Полимиксин | S |
| Левофлоксацин | R |
| Меропенем | R |
| Триметоприм/Сульфаметоксазол | R |
| Цефтазидим | S |
| Цефоперазон/сульбактам | S |
| Ципрофлоксацин | R |
Микроскопия раневого отделяемого
Лейкоциты покрывают все поля зрения, единичные грамположительные кокки.
Коагулограмма
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства
В полости правого тазобедренного сустава вокруг шейки эндопротеза определяется скопление жидкости со всех сторон толщиной 2 см, эхоструктура мягких тканей уплотнена и несколько «смазана» с наличием единичных мелких гиперэхогенных включений.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологический анализ биопсийного материала; исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина крови; общий анализ крови
- бактериологический анализ биопсийного материала
Рекомендован посев на аэробные и анаэробные среды при подозрении на ИОХВ методом аспирационной биопсии с помощью стерильного шприца и иглы. Предпочтение при взятии биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1) - исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина крови
Рекомендовано выполнить исследование общего анализа крови, СРБ и прокальцитонина, если диагноз клинически не очевиден. Повышение уровня обоих показателей (СРБ и прокальцитонина) имеет наибольшую диагностическую значимость.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1) - общий анализ крови
Рекомендовано выполнить исследование общего анализа крови, СРБ и прокальцитонина, если диагноз клинически не очевиден. Повышение уровня обоих показателей (СРБ и прокальцитонина) имеет наибольшую диагностическую значимость.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства
- ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства
Рекомендованы при глубокой ИОХВ, ИОХВ органа или полости методы лучевой диагностики
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
- Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
Рекомендовано оценить классические клинические симптомы воспаления (ограниченная припухлость, локальная болезненность, местное повышение температуры тканей, гиперемия кожи, нарушение функции) в совокупности с синдромом системной воспалительной реакции всем пациентам с подозрением на ППИ рекомендовано выполнить анализ на СОЭ и СРБ. Повышение уровня обоих показателей (СОЭ и СРБ) имеет наибольшую диагностическую значимость.
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая послеоперационная
- острая послеоперационная
Типы перипротезной инфекции – острая послеоперационная (менее 4 недель).
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефоперазон/сульбактама и амикацина
- цефоперазон/сульбактама и амикацина
..в большинстве случаев при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение комбинированной длительной большедозной антибактериальной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
После получения результатов культурального исследования тканевых биоптатов и удаленных конструкций проводят коррекцию АБТ с переходом с эмпирической на этиотропную.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 ; 2
- 4 ; 2
Способ применения и дозы:
Взрослым - по 2-4 г в сутки с интервалом 12 часов.
Инструкция по применению препарата Цефоперазон+Сульбактам
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимо выполнить в кратчайшие сроки
- необходимо выполнить в кратчайшие сроки
Хирургический контроль очага инфекции является основным компонентом лечения ИОХВ и должен быть проведен в максимально ранние сроки с момента установления диагноза для профилактики развития осложнений и генерализации инфекции.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 3.2. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухэтапная замена эндопротеза
- двухэтапная замена эндопротеза
Пациентам с хронической, в том числе рецидивирующей ППИ, вызванной резистентными патогенами, а также с острой ППИ при наличии противопоказаний к выполнению других типов оперативного вмешательства, рекомендуется *двухэтапное ревизионное ЭП*, при условии, что общее состояние пациента позволяет перенести несколько хирургических вмешательств с прогнозируемым удовлетворительным функциональным результатом лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резистентного возбудителя и оценить качество хирургической санации очага
- резистентного возбудителя и оценить качество хирургической санации очага
При отсутствии положительной клинической динамики следует предположить наличие резистентного возбудителя и оценить качество хирургической санации очага.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обильно промыть раствором антисептика
- обильно промыть раствором антисептика
Первый этап – выполняется хирургическая обработка, которая заключается в обеспечении широкого доступа к гнойному очагу для его ревизии, полноценной санации и адекватного дренирования послеоперационной раны. Операцию целесообразно заканчивать обильным промыванием раны растворами антисептиков.
Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», 2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 г. – с. 47.
РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ. 2-ое переработанное и дополненное издание, 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соответствовал; соответствовали
- соответствовал; соответствовали
Препараты для периоперационной антибиотикопрофилактики при чистых экстренных и плановых операциях, включая эндопротезирование сустава - цефазолин, цефуроким.
Рекомендовано вводить антибиотик для периоперационной антибиотикопрофилактики внутривенно, что позволяет быстро и предсказуемо обеспечить его необходимую тканевую концентрацию к моменту начала операции(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B);
Рекомендовано оптимальное время для введения предоперационной дозы – за 30–60 мин. до начала хирургического вмешательства, после чего к моменту разреза достигается эффективная тканевая концентрация антибиотика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV типа (положительная интраоперационная культура)
- IV типа (положительная интраоперационная культура)
Типы перипротезной инфекции: IV – положительная интраоперационная культура (положительные посевы в 2-5 интраоперационных образцах тканей).
Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России: Ортопедия. Гл. 39 Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018. – с.721.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)