Торакальная хирургия

Пациентка 51 лет обратилась на прием к торакальному хирургу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 51 лет обратилась на прием к торакальному хирургу.

Жалобы

На тяжесть, неприятные ощущения и боли в грудной клетке слева с иррадиаций под лопатку и в левую поясничную область. Эти симптомы усиливаются после физической нагрузки и после еды.

Анамнез заболевания / Обстоятельства травмы

Считает себя больной в течение полугода. Обследовалась и у терапевта по месту жительства. Получала консервативное лечение по поводу: ИБС. Стенокардии напряжения. На фоне лечения жалобы нарастают. При рентгенографии грудной клетки заподозрено образование в грудной клетке слева

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: простудные заболевания в детстве, артериальная гипертензия (постоянно принимает эналаприл).

* Травм, операций не было.

* Со слов больной вредных привычек нет.

* Аллергологический анамнез – не отягощен.

Объективный статус

При осмотре состояние удовлетворительное. Избыточная масса тела (88 кг, рост 168 см). Кожный покров физиологической окраски, чистый. ЧДД - 24 в минуту, ЧСС-84 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании. При перкуссии определяется легочный звук над всей поверхностью легких, в задних отделах слева притупление. Средостение смещено вправо. При аускультации дыхание везикулярное с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги, безболезненная при пальпации, селезенка не увеличена. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный. Периферических отеков нет.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,1	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	125	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	38	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,9	0,8-1,0
Тромбоциты (PLT), *109/л	285	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	7,8	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	68
47-72	Эозинофилы, %	1
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	21
19-37	Моноциты, %	9
2-10	СОЭ, мм/ч	12
м. 2-10

Биохимический анализ крови

Общий белок 71 мг/л, мочевина 5,0 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, билирубин 12 мкмоль/л, холестерин 5,67 ммоль/л, АЛТ 14 МЕ/л, АСТ 23 МЕ/л

Анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

Общий анализ мочи

Без патологии

Микробиологический анализ мокроты

Рост микроорганизмов не получен

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

При компьютерной томографии органов грудной клетки Легкие расправлены, без очаговой патологии. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сосудистый рисунок легких не усилен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционально-возрастных изменений. В средостении парааортальные и паратрахеальные лимфоузлы не увеличены. Определяется округлое образование с четкими контурами, пониженной плотности (жировая ткань), тесно связанное с диафрагмой и располагающееся между ее задним скатом и грудной стенкой.

Фибробронхоскопия

Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве.

*Заключение:* Катаральный эндобронхит.

ЭКГ

Ритм синусовый. ЭОС отклонена вправо. Гипертрофия левого желудочка. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ЧСС – 84 в минуту.

Эзофагоскопия

Пищевод проходим, не расширен, перистальтика сохранена, кардиальный сфинктер сомкнут. Слизистая оболочка розового цвета.

Заключение из исходной задачи