Офтальмология - кейс 375 — задача № 375

Правильный ответ: тонометрию

• тонометрию

  * Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам для диагностики, мониторинга и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД).
  
  Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии. Рекомендуется проведение несколько измерений ВГД, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная, Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2021.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: гониоскопию, периметрию

• гониоскопию, периметрию

  * Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с факторами риска закрытия угла передней камеры (УПК), первичного закрытия угла (ПЗУ) и первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) с целью определения состояния УПК и мониторинга изменений при последующих осмотрах.
  
  Комментарии: Гониоскопию обязательно проводить на обоих глазах. Необходима правильная посадка гониолинзы, особенно при компрессии, чтобы получить истинную картину УПК. Гониоскопию проводят в темном помещении с помощью короткого светового пучка (около 1 мм) на щелевой лампе, избегая попадания света в зону зрачка, что может расширить УПК. При отеке роговицы во время острого приступа глаукомы гониоскопия затруднена, в этом случае для дифференциальной диагностики важна оценка состояния УПК на парном глазу. Для оценки результатов гониоскопии можно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski [2,61
  
  * Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам ПЗУ и ПЗУГ с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Комментарии: В современной диагностике глаукомы периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов. В начальной и развитой стадиях ПЗУГ целесообразно проведение стандартной автоматизированной периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента предпочтительнее пользоваться одним и тем же типом прибора и тестом. Важным условием правильного определения границ поля зрения считают предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная, Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2021.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ОД незрелая катаракта ОС закрытоугольная II с глаукома, незрелая осложненная катаракта

• ОД незрелая катаракта ОС закрытоугольная II с глаукома, незрелая осложненная катаракта

  Критерии диагноза:
  
  - в данном случае постановка диагноза базируется на жалобах и данных анамнеза (хорошее зрение, отсутствие глазных заболеваний, кроме катаракты, постепенное ухудшение зрения обоих глаз, периодическое покраснение, боли в левом глазу в течение последнего месяца);
  
  - клинической картины (уменьшение глубины передней камеры (ОД 2,5 мм, ОС 1,5 мм), функциональное закрытие угла передней камеры левого глаза, застойная инъекция глазного яблока, субатрофия радужки с расширенными собственными сосудами, выраженные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталиков левого глаза);
  
  - тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 16,0 мм рт. ст., на левом 29,0 мм рт. ст.);
  
  - кинетической периметрии периферических границ поля зрения: ОД - норма, ОС ‒ сужены с носовой стороны на 10 град.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (2)
  
  2 Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  
  (3)

Правильный ответ: м-холиномиметика

• м-холиномиметика

  * Рекомендуется местная гипотензивная терапия м-холиномиметиками пациентам с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с впервые установленным диагнозом в качестве начального лечения до выполнения лазерной иридотомии (ЛИ) для предотвращения острого или хронического закрытия угла передней камеры (УПК), устранения иридотрабекулярного контакта и улучшения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
  
  Медикаментозное лечение ПЗУГ начинают сразу после установления факта первичного закрытия угла (ПЗУ). Пилокарпин 1% или 2% по 1-2 капли 1-2 раза в день назначают до выполнения ЛИ для профилактики острого приступа закрытоугольной глаукомы. Длительное назначение пилокарпина может приводить к усилению зрачкового блока, стойкому миозу и развитию задних синехий. Назначение пилокарпина 1% или 2% больным ПЗУГ в постоянном режиме возможно при наличии остаточного закрытия УПК после ЛИ и/или лазерной гониопластики (ЛГП), и в тех случаях, когда назначение других групп гипотензивных препаратов не снижает уровень ВГД до давления цели.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: функциональным закрытием угла передней камеры

• функциональным закрытием угла передней камеры

  При первичной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ) закрытие угла передней камеры (УПК) может быть обусловлено различными механизмами в предрасположенных к этому глазах. ПЗУГ необходимо дифференцировать от вторичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), при которой УПК закрывается радужкой вследствие других заболеваний (увеит, неоваскулярная глаукома при диабете и тромбозе центральной вены сетчатки (ЦВС), иридокорнеальный эндотелиальный синдром, факоморфическая глаукома, нанофтальм, сублюксация хрусталика, опухоли заднего отдела глаза и др.)
  
  Приобретенные факторы риска:
  
  * увеличение объема хрусталика с возрастом;
  
  * возрастное уплощение радужки;
  
  * возрастная атрофия прикорневой зоны радужки;
  
  * скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела;
  
  * применение препаратов у лиц с предрасположенностью к закрытию УПК.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: слоистой диссоциацией и гидратацией хрусталиковых волокон

• слоистой диссоциацией и гидратацией хрусталиковых волокон

  Преобладающим механизмом первичного закрытия угла передней камеры (УПК) приблизительно у 80-90% пациентов является относительный зрачковый блок. Относительный зрачковый блок может быть на глазах с любыми типами рефракции, но чаще встречается при гиперметропии, где глубина и объем передней камеры меньше, а контакт радужки с хрусталиком в области зрачка более плотный, чем при эмметропии. Увеличение аксиального размера хрусталика в течение жизни ведет к приближению его передней поверхности к роговице, в то время как экваториальный рост ослабляет связочный аппарат, позволяя иридохрусталиковой диафрагме смещаться кпереди. Оба фактора приводят к постепенному прогрессирующему сужению передней камеры. При расширении зрачка (4-6 мм) затрудняется отток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, что усиливает относительный зрачковый блок. Разница в давлении в камерах глаза еще больше усиливает адгезию радужки к УПК с образованием в дальнейшем периферических передних синехий (гониосинехий).
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)

Правильный ответ: факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

• факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

  * Рекомендуетсяэкстракция хрусталика/факоэмульсификация (ФЭК) пациентам с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью предотвращения прогрессирования закрытия угла передней камеры (УПК), улучшения зрительных функций и дополнительного снижения внутриглазного давления (ВГД) для достижения давления цели.
  
  Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты ФЭК при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины передней камеры (ПК), расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД. Однако до сих пор не определены четкие показания хирургии катаракты в комплексном лечении ПЗУГ, в том числе целесообразность удаления прозрачного хрусталика, как основного метода лечения вместо лазерной иридотомии (ЛИ) и/или медикаментозного лечения. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском развития осложнений по причине мелкой ПК, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего количества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после перенесенного острого приступа.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  3.1. Хирургическое лечение
  
  (1)

Правильный ответ: подозрение на первичное закрытие угла

• подозрение на первичное закрытие угла

  Термин «глаукома» используется в тех случаях, когда имеются признаки глаукомной оптической нейропатии. При закрытии угла и отсутствии признаков повреждения зрительного нерва рекомендуется использовать термины «подозрение на первичное закрытие угла» и «первичное закрытие угла»
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  3.1. Хирургическое лечение
  
  (1)

Правильный ответ: экстракцию катаракты с антиглаукомной операцией

• экстракцию катаракты с антиглаукомной операцией

  * Рекомендуется комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрусталика/факоэмульсификация катаракты (ФЭК) в сочетании с трабекулэктомией (ТЭ)) пациентам с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) при повышенном уровне внутриглазного давления (ВГД) на максимальном гипотензивном режиме с целью предотвращения прогрессирования закрытия угла передней камеры (УПК), улучшения зрительных функций и достижения давления цели.
  
  Комментарии: экстракция хрусталика/ФЭК имеет менее выраженный гипотензивный эффект, чем в сочетании с ТЭ. В то же время сочетанная хирургия сопряжена с большим риском осложнений. В каждом индивидуальном случае необходимо оценивать возможные риски и преимущества.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  3.1. Хирургическое лечение
  
  (1)

Правильный ответ: нормализация внутриглазного давления

• нормализация внутриглазного давления

  Достигнута нормализация уровня внутриглазного давления на момент выписки из стационара (за исключением терминальной болящей глаукомы)
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию – один раз в 6-12 месяцев пациентам при стабилизированном течении первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) на фоне достижения давления цели, отсутствия прогрессирования состояния угла передней камеры (УПК), диска зрительного нерва (ДЗН) и поля зрения
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  
  (1)

Правильный ответ: пигментная

• пигментная

  Особыми формами первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в Российской Федерации считают:
  
  * псевдоэксфолиативную глаукому
  
  * пигментную глаукому
  
  * глаукому нормального давления
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)