Диетология - кейс 162 — задача № 162

Пациент В. 40 лет, бухгалтер. Обратился на консультацию к врачу в связи с ухудшением самочувствия.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент В. 40 лет, бухгалтер. Обратился на консультацию к врачу в связи с ухудшением самочувствия.

Жалобы

На появление болей в эпигастральной области, носящих жгучий характер, возникающих через 1-1,5 часа после приема пищи иррадиирующих в левую лопатку и левую часть грудной клетки. Отрыжка кислым.

Анамнез заболевания

Боли в эпигастральной области и отрыжка кислым беспокоят в течение 3,5 месяцев. Сначала появилась боль, возникающая через 1-1,5 часа после приема пищи, иррадиирующая в левую часть грудной клетки и левую лопатку. Боль уменьшалась после приема антацидных лекарственных средств, а также употребления молочных продуктов. В течение двух недель до обращения к врачу состояние значительно ухудшилось: появилось значительное усиление боли. За 2 недели масса тела снизилась на 4 кг. Появилась отрыжка кислым.

Анамнез жизни

* курит по 15 сигарет в день

* алкоголь употребляет редко

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергических реакций не выявлено

* мать здорова, у отца – язвенная болезнь желудка

* 2-3 разовое питание в течение дня, перерыв между приемами пищи от 4 до 8 часов.

* завтрак около 6% суточной калорийности преимущественно в виде чашки кофе с молоком и сахаром 200 мл, перекус в первой половине дня около 20% энергии суточного рациона, обед в период с 14 до 16 часов составляет около 34% энергии суточного рациона, ужин в период с 21 до 23 составляет около 25% суточного рациона.

* в течение дня пьет газированные напитки, которые составляют до 15 % калорийности рациона.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 53,3 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 135/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Периферических отеков нет.

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Слизистая пищевода без признаков патологии, кардиальный жом смыкается. В желудке умеренное количество жидкости, слизь; в области большой кривизны желудка выявлен язвенный дефект размерами 21х23 мм, края ровные, гиперемированные, отечные, утолщены, в дне язвы склероз и тромбоз сосудов, фибринозные наложения.

R-графия пищевода и желудка

Пищевод свободно проходим. Кардиальный жом смыкается. Желудок в форме крючка, газовый пузырь небольшой. В положении Тренделенбурга заброс желудочного содержимого в пищевод не наблюдается, складки слизистой желудка обычного калибра, в области тела желудка по большой кривизне обнаружен симптом «ниши», перистальтика желудка и эвакуация своевременно, луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.

Заключение из исходной задачи