Генетика - кейс 17 — задача № 17

Правильные ответы: проведение осмотра и пальпации сухожилий: ахилловых, разгибателей пальцев рук, трицепсов и коленных суставов с целью диагностики наличия сухожильных ксантом и осмотр кожных покровов на наличие кожных ксантом; исключение причин вторичных гиперлипидемий

• проведение осмотра и пальпации сухожилий: ахилловых, разгибателей пальцев рук, трицепсов и коленных суставов с целью диагностики наличия сухожильных ксантом и осмотр кожных покровов на наличие кожных ксантом

  Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СГХС:
  
  Рекомендуется провести осмотр и пальпацию следующих сухожилий: ахилловых, разгибателей пальцев рук, трицепсов и коленных суставов с целью диагностики наличия сухожильных ксантом.
  
  Комментарии: Выявление сухожильных ксантом является патогномоничным признаком СГХС, однако отсутствие ксантом не исключает диагноза СГХС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

• исключение причин вторичных гиперлипидемий

  Учитывая, что у пациента выявляется выраженное повышение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП необходимо провести диагностику на наличие частого наследственного заболевания – семейная гиперхолестеринемия (СГХС). Наиболее целесообразным подходом для выявления новых случаев СГХС является проведение целевого скрининга, направленного на диагностику данного заболевания среди следующих категорий лиц:
  
  * с индивидуальным и/или семейным анамнезом ГХС (ОХС> 7,5 ммоль/л или ХС-ЛНП> 4,9 ммоль/л у взрослых или ОХС> 6,7 ммоль/л или ХС-ЛНП> 3,5 ммоль/л у детей);
  
  * с индивидуальным анамнезом раннего (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет) развития ССЗ атеросклеротического генеза;
  
  * с кожными/сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами.
  
  Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СГХС:
  
  Рекомендуется проведение обследования, направленного на исключение причин вторичных гиперлипидемий, у всех лиц с подозрением на СГХС.
  
  Комментарии: В таблице приведены основные заболевания/состояния, а также лекарственные препараты, которые могут обуславливать развитие вторичных гиперлипидемий. При этом наличие у пациента этих факторов не исключает диагноз СГХС. Возможно сочетание СГХС и вторичных нарушений липидного обмена.
  
  [cols="25%,25%"]
  
  a| *Нарушение диеты* a| Насыщенные жиры
  
  Транс-жиры
  
  Анорексия
  
  a| *Лекарственные препараты* a| Циклоспорин
  
  Диуретики
  
  Глюкокортикоиды
  
  Амиодарон
  
  Иммунодепрессанты
  
  Комбинированные оральные контрацептивы
  
  Высокоактивная антивирусная терапия при ВИЧ
  
  a| *Заболевания* a| Холестаз
  
  Нефротический синдром
  
  Хроническая болезнь почек
  
  Сахарный диабет
  
  a| *Нарушения метаболизма* a| Гипотиреоз
  
  Ожирение
  
  Синдром Кушинга
  
  a| *Физиологические состояния* a| Беременность
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма

• семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма

  Этот диагноз может быть поставлен на основании критериев, предложенных экспертами европейского общества по атеросклерозу, для диагностики гоСГХС у взрослых и детей:
  
  Уровень ХС-ЛНП более 13 ммоль/л (500 мг/дл) без гиполипидемической терапии или ХС-ЛНП более 8 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии И:
  
  * Появление сухожильных или кожных ксантом в возрасте до 10 лет
  
  ИЛИ
  
  Уровень ХС-ЛНП без гиполипидемической терапии, соответствующий геСГХС, у обоих родителей
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: генов _LDLR, АРОВ, PCSK9,_ _LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1_ методом NGS

• генов _LDLR, АРОВ, PCSK9,_ _LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1_ методом NGS

  Рекомендуется с целью подтверждения диагноза гоСГХС проведение молекулярно-генетического исследования, направленного на выявление патогенных или вероятно патогенных вариантов нуклеотидной последовательности в генах _LDLR, АРОВ, PCSK9,_ _LDLRAP1, ABCG5,_ _ABCG8, CYP7A1_
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: необходимо провести оценку патогенности выявленного варианта; необходимо подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациента методом секвенирования по Cенгеру

• необходимо провести оценку патогенности выявленного варианта

  Необходимо провести оценку патогенности выявленных вариантов.
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22
  
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016
  
  (1)

• необходимо подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациента методом секвенирования по Cенгеру

  Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру.
  
  http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php
  
  Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA анализ, тестирование членов семьи пациента
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22
  
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016
  
  (1)
  
  Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией.
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14
  
  (1)

Правильный ответ: 1 (OMIM: 606945)

• 1 (OMIM: 606945)

  Гомозиготные варианты в гене _LDLR_, имеющие статус «патогенный», являются причиной возникновения семейной гиперхолестеринемии 1 типа, клиническая картина которой совпадает с описанием заболевания пробанда (OMIM:* 606945)
  
  (OMIM:* 606945; OMIM:* 144010; OMIM:* 603776; OMIM:* 603813)

Правильный ответ: аутосомно-доминантный

• аутосомно-доминантный

  Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Пробанд имеет гомозиготную форму заболевания, а его родители клинические гетерозиготы: риск рождения здорового ребенка у этих родителей составляет 25%, Риск рождения ребенка с гетерозиготной формой – 50% и 25% - риск рождения ребенка с гомозиготной формой. Таким образом риск рождения больного ребенка 75%
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: составляет 75% независимо от пола

• составляет 75% независимо от пола

  Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Пробанд имеет гомозиготную форму заболевания, а его родители клинические гетерозиготы: риск рождения здорового ребенка у этих родителей составляет 25%, Риск рождения ребенка с гетерозиготной формой – 50% и 25% - риск рождения ребенка с гомозиготной формой. Таким образом риск рождения больного ребенка 75%
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: показано патогенетическое

• показано патогенетическое

  Пациенту показан прием гиполипидемических средств, направленных на снижение уровня ХС-ЛПНП и предотвращения развития ССЗ атеросклеротического генеза. Для данного генетического варианта заболевания иные формы терапии не рекомендованы
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначает

• назначает

  Врач-генетик имеет право назначать только патогенетическое лечение, к которому относится гиполипидемическая терапия (Согласно п.3.1.2. Профессионального стандарта "Врач-генетик", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 года N 142н)
  
  http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.054.pdf

Правильный ответ: кардиолога

• кардиолога

  Согласно п.3.1.2. профессионального стандарта "Врач-кардиолог", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 14 марта 2018 года N 140н, врач этой специальности имеет трудовую функцию - назначение лечения пациентам при семейной гиперхолестеринемии.
  
  https://docs.cntd.ru/document/542621140

Правильный ответ: не одобрена ни в одной стране

• не одобрена ни в одной стране

  К настоящему моменту генотерапия семейной гиперхолестеринемии, как лечебная процедура не одобрена ни в одной стране.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: показано родителям пробанда и его брату

• показано родителям пробанда и его брату

  Рекомендуется в случае, если у пробанда было проведено молекулярно-генетическое обследование и выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов _LDLR, APOB, PCSK9_, проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)