Неонатология - кейс 177 — задача № 177
Вы работаете неонатологом в перинатальном центре города N в отделении интенсивной терапии новорожденных, наблюдаете недоношенного ребенка.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вы работаете неонатологом в перинатальном центре города N в отделении интенсивной терапии новорожденных, наблюдаете недоношенного ребенка.
Анамнез заболевания
Недоношенный мальчик у матери 30 лет от 1 преждевременных оперативных родов на сроке 31 недели беременности путем экстренного кесарева сечения в связи с преждевременным излитием околоплодных вод. Женщина поступила по скорой помощи. Предполагаемый безводный промежуток со слов женщины 20 часов. Пуповина без особенностей. С рождения дыхательные нарушения. В родильном зале ребенку проводились реанимационные мероприятия: СРАР (Constant Positive Airway Pressure), санация верхних дыхательных путей. В транспортном инкубаторе ребенок был доставлен в отделение. При поступлении была налажена респираторная терапия неинвазивная искусственная вентиляция легких.
Масса тела ребенка при рождении 1680 г, длина 46 см.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери А (II) вторая, Rh (+) положительная.
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Акушерский анамнез: 1-я беременность – данная, наступила самопроизвольно, протекала: I-й триместр – токсикоз легкой степени, анемия беременных, II-й триместр –анемия, ОРВИ с подъемом температуры до 38С, терапия симптоматическая. III-й триместр – анемия беременных, ОРВИ, получала симптоматическую терапию.
Объективный статус
Возраст ребенка – 8 часов жизни.
ЧСС = 177 уд/мин, ЧД 72 в минуту SpO2 = 91-93%, АД = 52/28/ 34 мм.рт.ст.
Состояние ребенка тяжелое за счет дыхательных нарушений. Находится на традиционной ИВЛ с параметрами FiO2 – 30%, Pip 16, peep +5, Fr 45. Нормотермия. Кожный покров бледно-розовый, чистый, умеренно выраженная мраморность, сероватый колорит кожных покровов. Видимые слизистые чистые, блестящие, розовые. Периумбиликальная область без воспалительных изменений, пуповинный остаток в скобе. Симптом бледного пятна до 3 секунд.
Неврологический статус: медикаментозная седация Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная . С аппаратом ИВЛ синхронен. Аускультативно дыхание ослабленное, проводится во все отделы легких, проводные хрипы с двух сторон, симметрично, выслушиваются единичные влажные крепитирующие хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Периферическая пульсация симметричная, удовлетворительных свойств. Артериальное давление в пределах нормы. Живот мягкий, печень +1,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. При контроле желудочного содержимого патологического отделяемого не отмечалось. Стул меконий, без патологических примесей. Не мочился. Половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* |
| Лейкоциты / WBC | 45.8 | 10^9/L |
| Эритроциты / RBC | 4.93 | 10^12/L |
| Гемоглобин / HGB | 183 | g/L |
| Гематокрит / HCT | 0.49 | L/L |
| Тромбоциты / PLT | 106 | 10^9/L |
| *Палочкоядерные %* | *14* | *%* |
| *Сегментоядерные%* | *50* | *%* |
| *Эозинофилы %* | *5* | *%* |
| *Лимфоциты %* | *23* | *%* |
| *Моноциты %* | *8* | *%* |
| *Базофилы %* | *0* | *%* |
| *Нормобласты* | *4* | *на 100 лейкоцитов* |
Определение С-реактивного белка
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| С-реактивный белок | 13,8 | Мг/л | 0-5 |
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение | Единица измерения | Норма |
| Глюкоза | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Белок | - | mg/dl | <20 |
| Билирубин | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl | NORMAL |
| Кровь | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Кетоновые тела | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Нитриты | - | - | -- (не обнаружено) |
| Лейкоциты | - | Leu/uL | -- (не обнаружено) |
| Эпителий плоский | единичный | в поле зрения | Немного |
| Эпителий переходный | немного | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий уретральный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий почечный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Лейкоциты | 0 - 1 в поле зрения | в поле зрения | 0-5 в поле зрения |
| Эритроциты | 3-4 в поле зрения | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты неизменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты изменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры восковидные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры эпителиальные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндроиды | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Бактерии | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Соли | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | в поле зрения | отсутствует |
| Грибы | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани неравномерна. Определяется снижение прозрачности легочной ткани в виде инфильтративных изменений справа. Корни легких проекционно перекрыты тенью средостения. С двух сторон усилен, деформирован легочный рисунок за счет сосудистого компонента. Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне заднего отрезка 9 ребра справа и 10 межреберья слева в положении исследования. Средостение не смещено, расширено в поперечнике за счет тени сердца в положении исследования..
*Заключение:* Рентгенологическая картина характерна для правосторонней пневмонии.
Эхокардиография
Левое предсердие не расширено
Левый желудочек: не расширен
КДР 1,3 см, КСР 0,8 см, ФВ 68 %,
ФК АоК 5,0 мм, дуга б/о, гр.давления на перешейке 5 мм рт ст
LA/Ao 1,2
Правые отделы не расширены
Легочная артерия не сужена
МЖП интактна
ООО 2,5 мм
ОАП 1,0 мм, сброс лево-правый
Клапанный аппарат не изменен (изменен)
*Заключение:* ОАП.ООО. Полости сердца не расширены
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденная пневмония P23.9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение С-реактивного белка; клинический анализ крови
- определение С-реактивного белка
Лабораторная диагностика
* Бактериологические посевы
* Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в крови (СРБ) не ранее 6 часов жизни
* Общий клинический анализ крови.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1) - клинический анализ крови
Лабораторная диагностика
* Бактериологические посевы
* Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в крови (СРБ) не ранее 6 часов жизни
* Общий клинический анализ крови.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
- эхокардиографию
Рекомендуется проведение ЭХО-КГ
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1) - обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Рекомендуется рентгенография грудной клетки.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденная пневмония P23.9
- Врожденная пневмония P23.9
Для подтверждения диагноза используются две группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или три вспомогательных диагностических признака и более.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии - наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни). О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака.
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение оценки кислотно-основного состояния крови
- проведение оценки кислотно-основного состояния крови
Рекомендуется определение кислотно-основного состояния и газового состава крови, уровня лактата, глюкозы, билирубина.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сильверман
- Сильверман
Рекомендуется провести оценку степени дыхательной недостаточности с использованием общепринятых клинических шкал (Сильвермана-Андерсена, Даунса)
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 суток жизни)
- наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 суток жизни)
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии-наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни)
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение антибактериальной терапии
- назначение антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия- основной элемент терапии врожденной пневмонии. Назначается при наличии показаний по лабораторным данным, по подозрению на реализацию врожденного инфекционного процесса в как можно более ранние сроки категориям детей (ЭНМТ, ОНМТ, новорожденные, требующие инвазивной ИВЛ), с дыхательными нарушениями.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинацию ампициллин + гентамицин
- комбинацию ампициллин + гентамицин
При отсутствии данных о высеве микрофлоры матери, резистентной к препаратам эмпирической схемы антибактериальной терапии, назначается схема ампициллин+гентамицин. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно. Продолжительность АБТ определяется индивидуально.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение инфузионной терапии
- проведение инфузионной терапии
Рекомендуется проведение адекватной инфузионной терапии.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при нормализации маркеров воспаления и клинического анализа крови
- при нормализации маркеров воспаления и клинического анализа крови
При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема антибактериальной терапии продолжается 7 дней (минимальный курс при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное исследование с контролем маркеров воспаления. При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови антибактериальная терапия отменяется.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток БП ≥ 18 часов)
- дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток БП ≥ 18 часов)
Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
- дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток БП ≥ 18 часов);
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатомегалию
- гепатомегалию
гепатомегалия (у детей >1500 г при рождении - более 2,5 см по средне-ключичной линии, и более 2 см у детей 1500г)
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)