Диетология - кейс 29 — задача № 29
На приеме у диетолога девочка 14 лет с мамой по направлению нефролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у диетолога девочка 14 лет с мамой по направлению нефролога.
Жалобы
В настоящее время на нарушение самочувствия жалоб не предъявляют.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что в 9 лет перенесла скарлатину, на фоне которой в общем анализе мочи были обнаружены следы белка, макрогематурия, лейкоцитурия. В дальнейшем анализы мочи не контролировались.
1,5 года назад находилась на госпитализации с жалобами на слабость, тошноту, появление бурой окраски мочи, боли внизу живота. Жалобы появились за 2 недели до госпитализации, амбулаторно получала лечение от цистита – нарастала вялость, тошнота. Объективно: пастозность век, АД 150/105 мм рт. ст. Снижение диуреза. В анализах крови: СОЭ 24 мм/ч. В биохимическом анализе крови: мочевина 14,4 ммоль/л, креатинин 73 ммоль/л, гамма-глобулины 22,1%. В общем мочи: относительная плотность 1003-1012, белок 0,66г/л, эритроциты 25-30 в п/зрения, суточная экскреция белка с мочой 3,6 г/сут. Проводилось комплексное лечение с положительным эффектом. При выписке диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, период обострения, состояние почек не нарушено. При дальнейшем контроле общего анализа крови, мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря – показатели в пределах референсных значений.
2 недели назад в связи с жалобами на слабость, тошноту, редкие головные боли обратилась к педиатру по месту жительства. При обследовании – в общем анализе крови лейкоцитоз (14х109/л, СОЭ 21 мм/ч), в общем анализе мочи – повышение белка до 0,4 г/л, лейкоцитов 5-8 в п/зр, эритроциты до 15 в п/зр, относительная плотность 1021. Назначено лечение, направлена нефрологом для составления индивидуального рациона.
Анамнез жизни
Ранний анамнез без особенностей. Профилактические прививки – отказ родителей. Перенесла в/оспу, скарлатину, коклюш. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез отягощен – лекарственная аллергия (антибиотики пенициллиннового ряда – сыпь).
Объективный статус
Вес 39,5 кг. Рост 153 см. ИМТ 16,9кг/м2. Z-Score ИМТ -1,18. Z-Score роста -0,98.
Температура 36,5°С. Аппетит снижен, избирательный. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Носовое дыхание свободное. ЧД -18 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 78 уд. в мин. АД 104/65 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и регулярный, оформленный. Мочеиспускание регулярное, безболезненной, моча светлая, прозрачная.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Ед измерения | Норма | Результат |
| НВ | г/л | 110-140 | 124 |
| Эр | 1012/л | 3,7-4,9 | 4,38 |
| НСТ | % | 35-45 | 36,5 |
| WBC | 109/л | 4,5-13,00 | 11,8 |
| Neu | % | 43-65 | 54,6 |
| Lymph | % | 31-53 | 30,1 |
| Mon | % | 4-8 | 6,6 |
| Bas | % | 0-1 | 0,4 |
| Eos | % | 1-5 | 4 |
| PLT | 109/л | 150-440 | 316 |
| СОЭ | Мм/ч | 2-20 | *24* |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Ед измерения | Норма | Результат |
| АЛТ | Ед/л | 4-40 | 22 |
| АСТ | Ед/л | 4-40 | 33 |
| Глюкоза | мМ/л | 3,9-5,8 | 4,1 |
| К+ | мМ/л | 3,5-5,5 | 3,81 |
| Na+ | мМ/л | 136-144 | 138 |
| Мочевина | мМ/л | 2,8-7,2 | 5,1 |
| СРБ | мг/л | 0-3 | *8* |
| Креатинн | мМ/л | 54-95 | 56 |
| Белок общий | г/л | 64-83 | 71 |
| Альбумины | г/л | 35-50 | 40 |
| Холестерин | мМ/л | 3,2-5,2 | 5 |
| Триглицериды | мМ/л | 0,1-1,7 | 0,57 |
Общий анализ мочи
| Цвет | Прозр | Отн плотн | рН | Белок | Глюкоза | Эпит | Лейкоциты | Эритроциты |
| с/ж | полная | 1019 | 6 | следы | Abs | Abs | 2-4 | *5-6* |
Суточная экскреция белка с мочой
0,38 г/сут (норма до 0,3 г/сут)
Моча по Зимницкому
Плотность мочи в дневной и ночное время в пределах возрастной нормы
КЩС
| рН | рСО2 | ВЕ | HCO3 | TCO2 | Lac |
| 7,310-7,410 | 41,0-51,0 | (-2)-(3) | 23,0-28,0 | 24-29 | 0,9-1,7 |
| 7,32 | 55 | 2,2 | 28,3 | 30 | 1,8 |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ почек, мочевого пузыря
ПОЧКИ +
Левая почка - 89х40, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима утолщена до 13-14 мм, диффузно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка выражено нечетко, ЧЛС не расширена.
Правая почка - 85х30, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима утолщена до 13-14 мм, диффузно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка выражено нечетко, ЧЛС не расширена.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ заполнен, стенки тонкие, ровные, просвет анэхогенные. Зона надпочечников: не изменена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, без нарушения функции почек, период обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; суточная экскреция белка с мочой
- клинический анализ крови
При ОГН и обострении ХГН в ОАК умеренное повышение СОЭ, которое может быть значительным при вторичном ГН. Анемия выявляется при гидремии, аутоиммунном заболевании или ХБП III–V cтадии.
Клинические рекомендации для врачей общей семейной практики (семейных врачей), Приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону. Раздел лабораторно-инструментальное исследование, стр.8 - общий анализ мочи
В моче при обострении: повышение осмотической плотности, снижение суточного объема; в осадке измененные эритроциты от единичных до закрывающих все поле зрения; лейкоциты — в меньшем количестве, но могут преобладать над эритроцитами при волчаночном нефрите, нефротическом синдроме, при этом представлены преимущественно лимфоцитами; цилиндры; протеинурия от минимальной до 1–3 г/сут; протеинурия более 3 г/сут развивается при нефротическом синдроме.
Клинические рекомендации для врачей общей семейной практики (семейных врачей), Приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону. Раздел лабораторно-инструментальное исследование, стр.8 - биохимический анализ крови
Биохимическое исследование крови: при постстрептококковом ОГН повышен титр антистрептококковых АТ (антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), при ХГН повышается редко. Гипокомплементемия С3–компонента, в меньшей степени С4 и общего криоглобулина иногда выявляется при первичном, постоянно при волчаночном и криоглобулинемическом нефритах. Повышение титра IgA при болезни Берже, Ig G — при вторичных ГН при СЗСТ. Повышены концентрации С-реактивного белка, сиаловых кислот, фибриногена; снижены — общего белка, альбуминов, особенно — при нефротическом синдроме. В протеинограмме гипер-α1- и α2-глобулинемия; при нефротическом синдроме — гипо-γ-глобулинемия; при вторичных ГН, обусловленных системными заболеваниями соединительной ткани — гипер- γ-глобулинемия. Снижение СКФ, повышение в плазме крови концентрации креатинина и/или мочевины — при ОПП или ХБП.
Клинические рекомендации для врачей общей семейной практики (семейных врачей), Приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону. Раздел лабораторно-инструментальное исследование, стр.8 - суточная экскреция белка с мочой
В моче при обострении: повышение осмотической плотности, снижение суточного объема; в осадке измененные эритроциты от единичных до закрывающих все поле зрения; лейкоциты — в меньшем количестве, но могут преобладать над эритроцитами при волчаночном нефрите, нефротическом синдроме, при этом представлены преимущественно лимфоцитами; цилиндры; протеинурия от минимальной до 1–3 г/сут; протеинурия более 3 г/сут развивается при нефротическом синдроме.
Клинические рекомендации для врачей общей семейной практики (семейных врачей), Приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону. Раздел лабораторно-инструментальное исследование, стр.8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек, мочевого пузыря
- УЗИ почек, мочевого пузыря
УЗИ почек проводится, чтобы исключить очаговые заболевания почек, обструкцию мочевых путей: при ГН почки симметричные, контуры гладкие, размеры не изменены или уменьшены (при ХБП), эхогенность повышена. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка при ХГН с АГ.
Клинические рекомендации для врачей общей семейной практики (семейных врачей), Приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону. Раздел лабораторно-инструментальное исследование, стр.8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, без нарушения функции почек, период обострения
- Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, без нарушения функции почек, период обострения
*Классификация*
В настоящее время не разработана единая клиническая классификация ГН, отражающая взгляд на заболевание как на единую клинико-морфологическую нозологическую единицу. В основу наиболее распространенной отечественной классификации ХГН заложены клинико-лабораторные синдромы.
• Формы ХГН.
— Нефротическая.
— Смешанная.
— Гематурическая.
• Активность почечного процесса.
— Период обострения.
— Период частичной ремиссии.
— Период полной клинико-лабораторной ремиссии.
• Состояние функций почек.
— Без нарушения.
— С нарушением.
— ХПН.
Национальное руководство, краткое издание «Педиатрия» под редакцией акад. РАН и РАМН А.А. Баранова, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014. Глава 15. Хронический гломерулонефрит, стр. 282-291
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижению онкотического давления плазмы
- снижению онкотического давления плазмы
В результате потери белка с мочой развивается гипопротеинемия и гипоальбуминемия, ведущие к падению онкотического давления плазмы с развитием отеков
Клинические рекомендации Нефротический синдром у детей, союз педиатров, 2016. Раздел – Краткая информация, стр.5
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обеспечение достаточного количества энергии, витаминов
- обеспечение достаточного количества энергии, витаминов
Задачами диетотерапии детей с гломерулонефритами являются:
* Обеспечение достаточного количества энергии, витаминов, белка и других жизненно необходимых веществ
* Ограничение потребления натрия при повышении артериального давления
* Коррекция нарушений липидного обмена (антилипидемическая диета)
* Коррекция других метаболических нарушений (углеводного, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, метаболического ацидоза и пр.)
* Гипоаллергенность пищи
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С. Каганова. Издательство Династия. Москва 2014г, стр.139
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7
- 7
Детям с нефротическим синдромом, гематурической формой гломерулонефрита и интерстициальным нефритом назначается диета №7.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Издательство Династия. Москва 2014г, стр.139
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкобелковая
- низкобелковая
Ограничение белка в пище приводит к некоторому снижению протеинурии, способствует нормализации артериального давления. Снижает уровень липидов в крови. Проблема заключается в том, что эффект замедления прогрессирования болезни развивается только при постоянно ограниченном потреблении белка (замедление прогрессирования на 1 год за 10 лет малобелковой диеты). Столько кардинальное ограничение белка в рационе ребенка невозможно из-за потребностей роста и развития.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Издательство Династия. Москва 2014г, стр.139
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,8-1,1
- 0,8-1,1
В настоящее время наиболее рациональным считается назначение диеты с небольшим ограничением белка (0,8-1,1 г/кг/сут соответственно возрасту). Считается, что такое ограничение белка у детей с хроническими заболеваниями почек не оказывает негативного влияния на рост и развитие.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Издательство Династия. Москва 2014г, стр.139
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокая калорийность
- высокая калорийность
Обязательным условием эффективности диеты №7 с умеренным ограничением белка является ее высокая калорийность – не менее 2800 ккал/сут. Это предупреждает нарастание катаболических процессов в организме.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Издательство Династия. Москва 2014г, стр.140
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 250
- 250
Соотношение между насыщенными, поли- и мононенасыщенными жирными кислотами при этом должно составлять 1:1:1, пища должна содержать более 30% жиров от энергетической ценности пищи, потребление холестерина не должно превышать 250 мг в сутки.
Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С. Каганова. Издательство Династия. Москва 2014, стр.140
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протеинурию, гематурию, умеренные отеки и/или длительную артериальную гипертензию
- протеинурию, гематурию, умеренные отеки и/или длительную артериальную гипертензию
В типичных случаях острый постстрептококковый ГН проявляется нефритическим синдромом, для которого характерны периферические отеки, АГ, мочевой синдром в виде микрогематурии и умеренной протеинурии (до 1 г/сут). Макрогематурия отмечается в 25–50% случаев.
Национальное руководство, краткое издание «Педиатрия» под редакцией акад. РАН и РАМН А.А. Баранова, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014. Глава 14. Острый пострептококковый гломерулонефрит, стр. 277-282
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелую протеинурию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию, отеки
- тяжелую протеинурию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию, отеки
Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией (>50 мг/кг/сут или > 40 мг/м2/час, т.е. 2,5 г/сут и более), гипоальбуминемией (<25 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками, в том числе полостными.[1,2,3,4,5].
Клинические рекомендации Нефротический синдром у детей, союз педиатров, 2016. Раздел – Краткая информация, стр.5
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)