Хирургия - кейс 37 — задача № 37
Пациент К., 43 года, в быту получил ожоги пламенем туловища и нижних конечностей II-III степени -25 % п.т.(III степени- 16% п.т.)
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К., 43 года, в быту получил ожоги пламенем туловища и нижних конечностей II-III степени -25 % п.т.(III степени- 16% п.т.)
Жалобы
Боли в областях ожогового поражения
Анамнез заболевания
Через 6 часов после получения ожогов был госпитализирован в травматологическое отделение центральной районной больницы, где проводилась противошоковая инфузионная терапия.
Через 2 дня стационарного лечения была отмечена положительная клинико-лабораторная динамика, сопровождавшаяся нормализацией темпа диуреза (до 130 мл/час), уменьшения гемоконцентрации, со снижением показателей гематокрита до 31%. Однако, на 5 сутки после травмы у пациента было отмечено ухудшение состояния, связанное с появлением фебрильной лихорадки (температура тела выше 38,5℃), развитием делирия, появлением гастростаза, пареза кишечника, снижением темпа диуреза до 30 мл/час
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголь употребляет умеренно
* аллергических реакций нет
* временно не работает
* при поступлении выполнена экстренная профилактика столбняка
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 84 кг, рост 179 см. Температура тела 39,50С. Кожные покровы вне ран бледные, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. Оглушение (12 баллов при шкале ком Глазго), при вербальном раздражении – возбуждение, обманы восприятия. Тахипное до ЧДД 32 в мин, участие дополнительной дыхательной мускулатуры. На момент подключения к монитору – артериальное давление составляло 184/96 мм.рт.ст., была зафиксирована синусовая тахикардия до 128 в минуту. На момент осмотра – моча отсутствует. В области ожогового поражения кожных покровов отмечено усиление перифокального воспаления вокруг ран.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острой ожоговой токсемии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сепсиса
- сепсиса
Для скрининга пациентов с высокой вероятность развития сепсиса, в том числе с целью возможности раннего перевода в отделение реанимации и начала интенсивной терапии сепсиса, следует использовать критерии Quick SOFA (qSOFA), позволяющие предполагать наличие сепсиса по клиническим признакам без лабораторных исследований. К ним принято относить – снижение уровня сознания до 13 и менее баллов шкалы ком Глазго; снижение систолического артериального давления менее 100 мм.рт.ст.; повышение частоты дыхания 22 и более. Каждому из признаков придаётся по одному баллу. В случае наличия двух или трёх баллов, вероятность присутствия инфекции в варианте сепсиса составляет около 80%. Наличие инфекционного процесса следует устанавливать на основании клинических признаков- классических клинических симптомов воспаления тканей, признаков течения раневой инфекции в области ожогового поражения или наличия рентгенографических признаков пневмонии. Если состояние пациента позволяет, то для идентификации инфекции очага могут быть использованы компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Гельфанд Б. Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. – 2017.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острого респираторного дистресс-синдрома
- острого респираторного дистресс-синдрома
Ведущей причиной острой дыхательной недостаточности при сепсисе является развитие острого респираторного дистресс-синдрома
Гельфанд Б. Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. – 2017.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острой ожоговой токсемии
- Острой ожоговой токсемии
Классификация ожоговой болезни по периодам:
Ожоговый шок- патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей вследствие нарушения кровообращения на фоне гиповолемии, проявляется, гиперлактатемией, метаболическим ацидозом и нарушением органных функций (почек, желудочно-кишечного тракта и ЦНС). Продолжительность - до 3 суток.
Острая ожоговая токсемия - клинический синдром, связанный с действием циркулирующих в крови токсических веществ различного происхождения. Продолжительность - 3-10 суток.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
1.6 Классификация
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислотно-щелочного состояния артериальной крови
- кислотно-щелочного состояния артериальной крови
При анализе кислотно-щелочного состояния артериальной крови объективизируются нарушения функции внешнего дыхания, принимается решение о типе респираторной терапии и срочности протезирования функции внешнего дыхания.
Киров М. Ю. и др. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах. –Арангельск, 2018.
(Интенсивная терапия : национальное руководство / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1744 с.
Рябов Г.А. Синдромы критических состояний.-М.: Медицина,1994
Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. – СПб.: изд-во «Диалект», 2003. -416 с.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
2.3.Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография
- компьютерная томография
Метод рентгеновской компьютерном томографии повзволяет не только определить признаки вторичных очагов инфекционного процесса или указать на альтернативные источники инфекции, но и предсказать возможность эффективного подбора режимов инвазивной искусственной вентиляции лёгких, например, ответить на вопрос о рекрутабельности альвеолл, оценить эффективность подобранного положительного давления в конце выдоха (PEEP), а так же исключить тромбоэмболические осложнения
Гельфанд Б. Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. – 2017.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прокальцитонина
- прокальцитонина
При поступлении в отделение реанимации пациента с подозрением на сепсис, следует ориентироваться на комплекс клинико-лабораторных параметров, изменения которых делают целесообразным расширение объёма диагностического поиска и определяют целесообразность старта или изменения антимикробной терапии. Таковыми сигналами могут служить: температура тела более 38,3℃; тахикардия выше 120 уд/мин, число палочкоядерных форм лейкоцитов более 5%, уровень С-реактивного белка более 88 мг/л.
Гельфанд Б. Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. – 2017.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начало инвазивной искусственной вентиляции лёгких
- начало инвазивной искусственной вентиляции лёгких
Как можно более раннее начало инвазивной вентиляции лёгких улучшает прогноз у пациентов с ОРДС вследствие сепсиса
Гельфанд Б. Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. – 2017.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: старт или изменение эмпирической антимикробной терапии
- старт или изменение эмпирической антимикробной терапии
Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений.
Гельфанд Б. Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. – 2017.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Белобородов В. Б. и др. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации для лечебно-профилактических учреждений Москвы //Consilium Medicum. – 2017. – Т. 19. – №. 7-1.
Российские клинические рекомендации Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Москва – 2018г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение заместительной почечной терапии
- проведение заместительной почечной терапии
Рекомендуется при сохраняющихся олигоанурии, гиперазотемии, нарастании уровня ЦВД, гипергидратации проведение заместительной почечной терапии. Применение методов экстракорпоральной детоксикации является обязательным компонентом патогенетической терапии больных с сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: энтерального зондового питания с использованием энтеральных смесей, содержащих гидролизаты белка
- энтерального зондового питания с использованием энтеральных смесей, содержащих гидролизаты белка
В лечение больных с ожогами нутритивной поддержке отводится одна из основных ролей, что позволяет существенно улучшить результаты их лечения. Раннее начало энтеральной поддержки предупреждает развитие синдрома острой кишечной недостаточности и явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь. При энтеральном зондовом питании капельный способ введения предпочтителен. Парентеральное питание (ПП) должно применяться как дополнение к энтеральному при невозможности оптимизации субстратного обеспечения пострадавших. Полное ПП следует назначать только при невозможности проведения энтерального питания. Противопоказаниями к проведению нутритивной поддержки являются: рефрактерный септический шок, тяжелая артериальная гипоксемия (PaO2 менее 60 мм.рт.ст.), гиперкапния (PCO2 более 80 мм.рт.ст.); гиперлактатемия 4 ммоль/л и более, некорригированная гиповолемия; декомпенсированный ацидо (pH менее 7,2)
Гельфанд Б. Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. – 2017.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы
- ингибиторов протонной помпы
Профилактика должна начинаться сразу же после госпитализации пострадавших и включать целенаправленную инфузионную и метаболическую терапию, использование антисекреторных препаратов, раннюю энтеральную поддержку, раннее хирургическое лечение. У пациентов в критическом состояни рекомендуется антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы в парентеральной форме
Гельфанд Б. Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. – 2017.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Основным показанием для применения глюкокортикостероидных гормонов является ожоговое истощение при явлениях функциональной недостаточности коры надпочечников. Для диагностики надпочечниковой недостаточности применяется исследование крови на кортизол и мочи на 17-оксикортикостероиды (17-ОКС). Показано использования «малых» доз глюкокортикоидое при развитии ОРДС - 200 мг/сут в виде инфузии. Не рекомендуется назначать глюкокортикостероиды для лечения сепсиса при отсутствии септического шока [101].
Гельфанд Б. Р. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. – 2017.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей, 2017 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)