Неонатология - кейс 20 — задача № 20

Правильный ответ: эхокардиография с допплерометрией регионарного кровотока

• эхокардиография с допплерометрией регионарного кровотока

  Клинико-лабораторные признаки функционирования артериального протока в первую неделю жизни:
  
  * Зависимость от проведения инвазивной ИВЛ;
  
  * Потребность в кардиотонической и/или вазопрессорной терапии;
  
  * Признаки переполнения малого круга кровообращения по данным рентгенограммы органов грудной клетки и легочное кровотечение;
  
  * Олигурия (≤ 1,0 мл/кг/ч) и/или повышение уровня креатинина выше 100 мкмоль/л, признаки непереносимости энтеральной нагрузки (вздутие живота, срыгивания, признаки некротизирующего энтероколита), персистирующий метаболический или лактат-ацидоз (рН 7,1-7,25 и/или ВЕ от -7 до -12).
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)
  
  Для диагностики гемодинамической значимости ОАП и для мониторинга закрытия ОАП при проведении лечения недоношенному ребенку рекомендуется проведение эхокардиографии, дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен, дуплексного сканирования брюшной аорты и ее висцеральных ветвей
  
  (2)

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий (клинический) анализ крови развернутый с подсчетом тромбоцитов

• биохимический анализ крови

  Недоношенному новорожденному с ГЗФАП рекомендуется исследование анализа крови биохимического общетерапевтического для выявления противопоказаний к терапии и для контроля безопасности при проведении консервативного лечения и после хирургического лечения.
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)

• общий (клинический) анализ крови развернутый с подсчетом тромбоцитов

  Недоношенному новорожденному с ГЗФАП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, развернутого с подсчетом тромбоцитов для определения противопоказаний к терапии, для контроля безопасности при проведении консервативного лечения и перед проведением хирургического вмешательства
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Гемодинамически значимый артериальный проток P29.3

• Гемодинамически значимый артериальный проток P29.3

  Клинико-лабораторные признаки функционирования артериального протока в первую неделю жизни:
  
  * Зависимость от проведения инвазивной ИВЛ;
  
  * Потребность в кардиотонической и/или вазопрессорной терапии;
  
  * Признаки переполнения малого круга кровообращения (МКК) по данным рентгенограммы органов грудной клетки и легочное кровотечение;
  
  * Олигурия (≤ 1,0 мл/кг/ч) и/или повышение уровня креатинина выше 100 мкмоль/л, признаки непереносимости энтеральной нагрузки (вздутие живота, срыгивания, признаки некротизирующего энтероколита), персистирующий метаболический или лактат-ацидоз (рН 7,1-7,25 и/или ВЕ от -7 до -12).
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)
  
  Открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если диаметр протока более 1.5 мм, на протоке лево-правый сброс и наличие одного из критериев по данным Эхо-КГ и допплерометрии: VКДЛЛА ≥ 0.2 м/с, VСРЛЛА ≥ 0.42 м/с, VДВЛВ ≥ 0.3 м/с, ЛП/Ао ≥ 1.5, КДР ЛЖ/Ао ≥ 2.1, СИлж ≥ 200 мл/кг/мин, СИ/кВПВ ≥ 4, S`МЖП > 10 см/сек, Е/А ≥ 1, IVTR < 40 мсек, нулевой или ретроградный диастолический компонент на периферических артериях.
  
  (2)

Правильный ответ: тяжелая

• тяжелая

  [cols="10%,45%,15%,15%,15%",options="header"]
  
  5+a| *Эхокардиографические критерии диагностики и оценки ГЗФАП*
  
  2.2+a| *Эхокардиографические критерии* 3+a| *Степень гемодинамической значимости ОАП*
  
  a| *легкая* a| *умеренная* a| *тяжелая*
  
  5+a| *(А) Характеристика протока:*
  
  a| *1* a| Диаметр ОАП, мм (B-режим) a| < 1.5 a| 1.5 — 3 a| *> 3*
  
  a| *2* a| ОАП/вес, мм/кг (B-режим) a| a| a| *≥ 1.4*
  
  a| *3* a| ОАП/ЛЛА, мм/мм (B-режим) a| < 0.5 a| 0.5 — 1 a| *> 1*
  
  a| *4* a| Направление сброса (PW/CW)(см. (Схема 1) в Приложении) 3+a| Лево-правый сброс
  
  a| *5* a| Vmax, м/с (PW/CW) a| > 2 a| 2 — 1.5 a| *< 1.5*
  
  a| *6* a| Vmax/Vmin (PW/CW) a| < 2 a| 2 — 4 a| *> 4*
  
  5+a| *(В) Оценка легочной гиперперфузии:*
  
  a| *1* a| VКДЛЛА, м/с (PW) a| < 0.2 a| 0.2 — 0.5 a| *> 0.5*
  
  a| *2* a| VСРЛЛА, м/с (PW) a| a| a| *≥ 0.42*
  
  a| *3* a| VДВЛВ, м/с (PW) a| < 0.3 a| 0.3 — 0.5 a| *> 0.5*
  
  a| *4* a| ЛП/Ao* (М-режим) a| < 1.5 a| 1.5 — 2 a| *> 2*
  
  a| *5* a| КДРЛЖ/Ао* (М-режим) a| a| a| *≥ 2.1*
  
  a| *6* a| СВЛЖ(LVO)*, мл/кг/мин (B-режим, ЦДК, PW) a| < 200 a| 200 — 300 a| *> 300*
  
  a| *7* a| СВЛЖ/ВПВ (LVO/SVC)* (B-режим, ЦДК, PW) a| a| a| *≥ 4*
  
  a| *8* a| E/A* (PW) a| < 1 a| 1 — 1.5 a| *> 1.5*
  
  a| *9* a| ВИР (IVRT)*, мсек (PW) a| > 40 a| 40 — 30 a| *< 30*
  
  a| *10* a| S`МЖП*, см/сек (TDI PW) a| a| a| *> 10*
  
  5+a| *(С) Оценка системной гипоперфузии:*
  
  a| *1* a| *Диастолический компонент кровотока:*
  
  * в нисходящей (или в брюшной) аорте, ИЛИ
  
  * в чревном стволе (или в верхней брыжеечной) артерии, ИЛИ
  
  * в почечных артериях a| Антеградный
  
  (норма) a| Отсутствует
  
  (нулевой) a| *Ретроградный*
  
  *(обратный ток крови)*
  
  a| *2* a| * в передней (или в средней) мозговой артерии (B-режим, ЦДК, PW) a| Антеградный a| Антеградный a| *Отсутствует/Ретроградный*
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначение медикаментозной терапии для закрытия функционирующего артериального протока

• назначение медикаментозной терапии для закрытия функционирующего артериального протока

  Недоношенному ребенку с ГЗФАП рекомендуется назначение медикаментозной терапии для закрытия ОАП по решению консилиума врачей
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)
  
  Показанием для назначения медикаментозной терапии является умеренная или тяжелая значимость ГЗФАП в сочетании с клинической картиной.
  
  (2)

Правильный ответ: ибупрофен для внутривенного введения

• ибупрофен для внутривенного введения

  Препаратом первой линии является нестероидный противовоспалительный и противоревматический препарат (код АТХ М01А) производный пропионовой кислоты (ибупрофен**) (код АТХ М01АЕ)
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 10

• 10

  Доза ибупрофена** рассчитывается в зависимости от массы тела:
  
  * 1-е введение: 10 мг/кг;
  
  * 2-е и 3-е введение: 5 мг/кг.
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: парацетамол

• парацетамол

  При отсутствии в наличии зарегистрированных форм для медикаментозного закрытия ГЗФАП в качестве альтернативного лечения допустимо использование препаратов из группы других анальгетиков и антипиретиков (АТХ N 02B) - #парацетамол** с оформлением информированного согласия.
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проводится в трофическом режиме

• проводится в трофическом режиме

  Недоношенному новорожденному с ГЗФАП при терапии нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (код АТХ М01А) для предупреждения развития НЭК рекомендуется проведение энтерального питания в трофическом режиме
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: подозрение на некротизирующий энтероколит

• подозрение на некротизирующий энтероколит

  Противопоказания к назначению медикаментозной терапии ОАП ибупрофеном:
  
  * Абсолютное противопоказание – состояния шунтирования крови из легочной артерии в аорту, при которых функционирование ОАП является жизненно необходимым: ВПС (атрезия лёгочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), а также персистирующая легочная гипертензия;
  
  * Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато;
  
  * Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения);
  
  * ВЖК II-III степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК);
  
  * Диурез менее 0,6 мл/кг/час за последние 8 часов;
  
  * Креатинин ≥ 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л);
  
  * Количество тромбоцитов менее 60x109/л (лечение может быть начато после трансфузии концентрата тромбоцитов);
  
  * Подозрение на НЭК и другую хирургическую абдоминальную патологию;
  
  * Выраженная гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови.
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: неэффективность медикаментозного лечения

• неэффективность медикаментозного лечения

  Недоношенному новорожденному с ГЗФАП при неэффективности консервативного лечения рекомендуется хирургическое лечение для закрытия ОАП (перевязка отрытого артериального протока) по решению консилиума врачей
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка

• диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка

  Наиболее частыми осложнениями являются диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (синдром малого сердечного выброса) и отек легких, возможно развитие артериальной гипертонии (вследствие резкого прекращения шунтирования и увеличения сердечного выброса), ателектаза лёгкого, хилоторакса и пареза левой голосовой связки, а также в отдаленных последствиях-формирование деформации грудной клетки и сколиоз.
  
  Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного, 2022 г.
  
  (1)