Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 119 — задача № 119
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная К., 35 лет находится в общем психиатрическом отделении. В отделение поступила на основании решения суда о назначении принудительного лечения (ПЛ) в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию К.; наличия связи психического расстройства К. с возможностью причинения иного существенного в...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная К., 35 лет находится в общем психиатрическом отделении. В отделение поступила на основании решения суда о назначении принудительного лечения (ПЛ) в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию К.; наличия связи психического расстройства К. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности К.; выбора эффективных мер предупреждения противоправного поведения больной К.
Жалобы
Предъявляет жалобы на «спутанность мыслей», нарушение сна.
Анамнез заболевания
Наследственность отягощена психическим заболеванием бабушки по линии отца, алкоголизацией родителей, умственным недоразвитием младшего брата. С 2005 г. у К. изменились взаимоотношения с отцом и братом – «начала испытывать отвращение к ним», так как считала, что предметы «становятся серыми от их присутствия», увлекалась «методиками лечения звуком», чувствовала присутствие «солдата», который может управлять ее телом. По настоянию старшей сестры в 2010 г. обратилась к психиатру и была госпитализирована в психиатрический стационар. Сестра Р. сообщила врачу, что больная ведет себя неадекватно, предпринимает попытки причинить вред их отцу. Выдвигает различные теории, непонятные окружающим, у нее отмечались «голоса» в голове. Она разговаривала сама с собой, занавешивала зеркала, по ночам не спала - ходила по улицам, у нее отмечалась ненависть по отношению к отцу, она унижала его, оскорбляла, желала смерти. Причину такого поведения объясняла тем, что отец «мешает жить», обвиняла его во всех неудачах. На самом деле отец ее не трогал и не ругал. В стационаре в первое время на месте не удерживалась, была неряшливой, раздражительной - спорила с медперсоналом, прыгала на диване в холле, свое поведение объясняла тем, что «пыталась стряхнуть солдата», периодически нарушала режим отделения - ушла на прогулку и вернулась утром, сообщив, что «спала у друга». После запрета прогулок написала отказ от лечения. Была выписана с диагнозом: «Шизотипическое расстройство». После выписки лечение не получала, психиатра не посещала, вновь начала конфликтовать с отцом - добавила кислоту ему в пищу, вследствие чего последний получил ожог пищевода и гортани, бросала в него утюгом, пыталась дать хлеб, нашпигованный мелким камнем (была поймана за этим занятием сестрой), высказывала мысли о самоубийстве. Сестрой была вызвана «скорая помощь», К. повторно госпитализирована в стационар, где находилась с 13.11.10г. по 22.11.10г. В своем заявлении с просьбой о госпитализации сестра перечисляла признаки неадекватного поведения К.: «она странно себя вела, смеялась, гримасничала; сообщала, что слышала голоса в своей голове, разговаривала сама с собой; была агрессивна, угрожала без причины, желала смерти отцу». При поступлении К. говорила, что ее сглазили, навели порчу; «слышала голос какого-то солдата». Написала «отказ от лечения» и была выписана под наблюдение участкового психиатра с диагнозом: «Шизотипическое личностное расстройство». После выписки поддерживающую терапию не принимала, не работала. Еще трижды находилась на стационарном лечении, выписывалась через 10-14 дней с тем же диагнозом и рекомендациями. С 03.09.11г. по 21.12.11г. с диагнозом «шизотипическое расстройство личности» вновь находилась на лечении, скорая помощь была вызвана сотрудниками милиции, в связи с тем, что 03.09.11г. К. вела себя неадекватно в Свято-Троицком Соборе, пыталась пройти в кабинет к настоятелю, была злобной, агрессивной. В период госпитализации в рамках возбужденного уголовного дела по ст. 139 ч.1 УК РФ (нарушение неприкосновенности жилища) К. была проведена судебно-психиатрическая экспертиза, признана вменяемой. Брат больной в своем заявлении в полицию указал, что в ходе словесного конфликта 03.06.2012г. К. ударила его металлической палкой по голове, после чего он потерял сознание, очнулся в больнице. В последующем просил прекратить проверку по факту нанесения ему телесных повреждений. 08.06.12г. К. в ходе ссоры нанесла своему брату один удар клинком ножа в область шеи, причинив тем самым телесное повреждение в виде колото-резанного ранения с пересечением правой яремной вены, в результате которого наступила его смерть. Решением суда К. была признана невменяемой, направлена на ПЛ в медицинской организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа.
Анамнез жизни
Родилась третьим ребенком из четверых детей. Объективных сведений о протекании беременности и родов у матери, особенностях раннего развития нет. В детстве перенесла простудные заболевания, паротит, рожистое воспаление стопы. Всегда отличалась замкнутостью, малообщительностью. С рождения страдала врожденным пороком сердца, в 2006 г. была произведена пластика дефекта межжелудочковой перегородки, в 2007 г. - реканализация дефекта. Является инвалидом 3 группы по соматическому заболеванию, с 2008г. – бессрочно. В дошкольном возрасте непродолжительное время воспитывалась в детском доме, поскольку мать пропала без вести. В возрасте 7 лет была вновь взята в семью на воспитание отцом, с 7 лет обучалась в школе-интернате, занималась по массовой программе, классы не дублировала. Окончила 9 классов и 11 классов вечерней школы, затем курсы художников по росписи посуды. Не замужем, детей не имеет, проживала с отцом и младшим братом, неофициально подрабатывала няней.
Объективный статус
Психическое состояние. Доступна формальному контакту. На вопросы отвечает не всегда последовательно. Выражение лица гипомимичное, эмоционально выхолощена, манерна. Периодически внезапно становится злобной, напряженной, подозрительной. Речь по типу монолога. Активно высказывает аффективно окрашенные бредовые идеи отношения и воздействия со стороны близких. В своих госпитализациях в психиатрический стационар обвиняет сестру, при этом признает, что на протяжении многих лет испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего характера, добавляет, что постоянно ощущала воздействие со стороны брата на свои мысли и действия - «чувствовала, как он ими управляет». С хохотом сообщает о том, что неоднократно ссорилась с отцом - однажды бросила в него утюг, но он успел спрятаться, признавала, что добавляла отцу камни в хлеб, понимая, что отец плохо видит. С ненавистью вспоминает о «жестоком отношении» к ней близких (брата, отца, сестры). В отношении убийства брата рассказывает, что накануне в голове постоянно слышала мужской «голос», который говорил: «хочешь так жить - живи, терпи брата», голос ничего не приказывал, он просто «подсмеивался», тогда она «не выдержала, и воткнула нож в шею брата». О содеянном говорит холодно, отмечает, что после смерти брата ей стало легче. Заявляет, что «в убийстве брата виновато государство», так как нужно было его забрать в больницу. Амбивалентна, внезапно начинает рыдать и твердить: «Я не Чикатило, не Чикатило, я культурный и воспитанный человек». Мышление паралогичное, нецеленаправленное, со смысловыми соскальзываниями. Критические и прогностические способности нарушены. В отделении периодически высказывает бредовые идеи отношения - «чувствую, что соседка по палате как-то влияет», требовала перевести ее в другую палату. На фоне терапии редуцировалась тревога, остается аутичной, погруженной в болезненные переживания.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
- Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
Психическое расстройство К. началось в молодом возрасте и имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления, поведения и эмоциональной сферы. В структуре заболевания бредовые идеи отношения, воздействия, сопровождавшиеся бредовым поведением с агрессией. В настоящее время психическое состояние больной характеризуется наличием бредовых идей отношения, грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении разорванности, паралогичности, соскальзываний; выраженных нарушений критических функций.
Данные характеристики имеющейся у К. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не соответствовал клиническим характеристикам психического расстройства
- не соответствовал клиническим характеристикам психического расстройства
Психическое расстройство К. имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления с бредовыми идеями отношения, воздействия, псевдогаллюцинациями, сопровождавшимися бредовым поведением с агрессией; грубыми эмоционально–волевыми расстройствами; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении разорванности, паралогичности, соскальзываний; выраженных нарушений критических функций. Данные характеристики имеющейся у К. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постановка диагноза «параноидная шизофрения» с установлением активного диспансерного наблюдения
- постановка диагноза «параноидная шизофрения» с установлением активного диспансерного наблюдения
Не смотря на наличие у К. продуктивной психопатологической симптоматики в виде бредовых идей отношения, воздействия, расстройств восприятия на протяжении длительного периода времени ей выставлялся диагноз «шизотипического расстройства личности». Отсутствие должной терапии психотических нарушений и наблюдения способствовало утяжелению болезненной симптоматики с нарастанием расстройств поведения, агрессией к окружающим. Наличие бредовых идей, направленных против близких, выраженных нарушений мышления и поведения с агрессией определяли склонность К. к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за К. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из описания психического состояния больной К. следует, что у нее имелись стойкие аффективно насыщенные бредовые идеи отношения, воздействия, выраженные нарушений мышления и поведения с агрессией к близким при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии, что свидетельствует о склонности К. к совершению общественно опасных действий. Данный факт служит основанием для применения специальных мер профилактики - установления за К. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойких аффективно насыщенных бредовых идей отношения, воздействия
- стойких аффективно насыщенных бредовых идей отношения, воздействия
Наличие в клинической картине психического расстройства персонифицированных бредовых идей является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для К. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Из описания психического состояния следует, что у нее имелась продуктивная психопатологическая симптоматика в виде аффективно насыщенных бредовых идей отношения, воздействия, сопровождавшихся значительными изменениями эмоциональной сферы с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, агрессией к окружающим; выраженным нарушением критических способностей.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: совершение в прошлом общественно опасных действий
- совершение в прошлом общественно опасных действий
Совершение в прошлом противоправных действий является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для К. подтверждается данными анамнеза о привлечении к уголовной ответственности.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже одного раза в месяц
- не реже одного раза в месяц
Из описания психического состояния больной К. следует, что у нее имелись стойкие аффективно насыщенные бредовые идеи отношения, воздействия выраженные нарушения поведения при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии, что свидетельствовало о склонности К. к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за К. активного диспансерного наблюдения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие приверженности лечению
- отсутствие приверженности лечению
Отсутствие комплайентности является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами. Как следует из анамнеза и объективного состояния больной К., имеющееся у нее психическое расстройство характеризуется частым возникновением психотических обострений с бредовыми идеями, направленными против близких, агрессией к ним. Отказ от приема поддерживающей психофармакотерапии способствует совершению больной противоправных действий.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аффективно насыщенные бредовые идеи отношения, воздействия
- аффективно насыщенные бредовые идеи отношения, воздействия
Наличие в клинической картине психического расстройства персонифицированных бредовых идей является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для К. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Из описания психического состояния следует, что у нее имеется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде аффективно насыщенных бредовых идей отношения, воздействия, сопровождающихся значительными изменениями эмоциональной сферы с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, агрессией к окружающим; выраженным нарушением критических способностей.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Течение психического расстройства у К. имеет непрерывный прогредиентный характер с частыми обострениями продуктивной психопатологической симптоматики, гетероагрессивными тенденциями. В настоящее время у К. сохраняется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде бредовых идей отношения, воздействия с отсутствием критики к заболеванию и совершенному противоправному деянию. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствуют о наличии связи психического расстройства К. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.; Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
- продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
В соответствии со статьей 98 УК РФ, целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, которым они назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями
Особенной части УК РФ.
Бредовые идеи, направленные на определенных лиц; нарушения поведения являются факторами риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данных факторов для больной К. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Сохранение у К. продуктивной психопатологической симптоматики с аффективно насыщенными бредовыми идеями отношения, а также нарушений поведения с агрессией определяет возможность совершения новых деяний, предусмотренных статьями
Особенной части УК РФ;
для достижения целей применения принудительных мер медицинского характера данная симптоматика должна быть полностью купирована.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами. М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохранением связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц
- сохранением связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц
В соответствии с действующим уголовным законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.
Часть 2 статьи 97, часть 3 статьи 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)