Лечебное дело - кейс 16 — задача № 16

06 ноября на амбулаторный прием в сопровождении мамы обратилась девочка 14 лет.

Ситуация

06 ноября на амбулаторный прием в сопровождении мамы обратилась девочка 14 лет.

Жалобы

На навязчивый кашель, температуру до 38,00 С, вялость, снижение аппетита.

Анамнез заболевания

Заболела неделю назад. Отмечался подъем температуры до 37,50С, насморк, подкашливала. За медицинской помощью не обращались, лечились самостоятельно. Капли в нос, «таблетки от кашля». Отмечалось улучшение состояния. В течении последних двух суток вновь подъём температуры до фебрильных цифр, усилился кашель, малопродуктивный, аппетит снижен, вялая. Температура на фоне жаропонижающих снижается до субфебрильных цифр.

В школе подъём заболеваемости, в классе зафиксирован случай пневмонии.

Анамнез жизни

Девочка от второй, нормально протекавшей беременности. Роды вторые срочные. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вакцинирована по календарю. Последняя вакцинация в октябре против гриппа. Против пневмококковой инфекции не вакцинирована. За последний год перенесла острые респираторные заболевания три раза.

Объективный статус

Состояние средней тяжести, за счет симптомов интоксикации- снижение аппетита, кожные покровы бледные, сухие, слизистые бледно – розовые, саливация снижена. Температура 37,40С. Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Морфофункциональный статус гармоничный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая зева с легкой гиперемией, задняя стека глотки зернистая. Кашель сухой, малопродуктивный, приступообразный, на вдохе легкая болезненность в правой половине грудной клетки. Перкуторно над легкими легочный звук. Слева в нижних отделах по аксилярным линиям притупление. Над легкими дыхание жесткое. Слева в аксилярной области ослаблено. Хрипов не слышно. Частота дыхания - 44 в минуту. Тоны сердца звучные ритмичные. На верхушке легкий систолический шум. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. Живот доступен пальпации, без болезненный. Печень + 1,0 см. из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г\л	120,0 - 140,0	128,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	46,9
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	9,60
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	300,0
Ср.объем эритроцита, фл	80,0 - 97,0	89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	28,0 - 35,0	30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л	330 - 360	312
Лимфоциты, 10х9\л	1,20 - 3,50	1,18
Моноциты, 10х9\л	0,10 - 1,00	1,02
Гранулоциты, 10х9\л	1,20 - 7,00	8,9
Нейтрофилы, 10х9\л	2,04 - 5,80	6,2
Эозинофилы, 10х9\л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 10х9\л.	0,00 - 0,07	0,03
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	12,3
Моноциты, %	2,0 - 10,0	3,0
Гранулоциты, %	42,00 - 80,00	84,7
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	95,0
Эозинофилы,%	0,0 - 6,0	4,5
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,5
СОЭ , мм\ч	2 - 20	31

Определение уровня с-реактивного белка в сыворотке крови

СРБ – 30 мг/л +
(Норма С-реактивного белка в сыворотке крови здорового ребёнка – до 0,5 мг/л.)

Копрограмма

Без патологических изменений

Соскоб на яйца остриц

Без патологии

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография грудной клетки

{nbsp}

На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S6 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Куполы диафрагмы без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.

Заключение из исходной задачи