Психотерапия - кейс 41 — задача № 41
Мужчина 29 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 29 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* раздражительность
* снижение интересов и удовольствия от деятельности
* внутреннее напряжение, сложность расслабиться
* ухудшение работоспособности
* трудности заснуть
Анамнез заболевания
С подросткового возраста отмечалась некоторая нестабильность эмоционального состояния. Бывали периоды, когда чувствовал себя эмоционально подавленным, снижалась работоспособность, нарастали чувства слабости, повышенной утомляемости. Вместе с тем присутствовали эпизоды повышенной энергичности, бодрости, хорошего настроения, когда «все получалось». Повышалась уверенность в себе, в такие периоды мог быть настойчивым, эмоционально отстаивать свои интересы. Не придавал значения этим колебаниям настроения, так как они не оказывали сильного влияния на жизнь, самостоятельно проходили.
В 26 лет, на фоне стрессов в личной жизни, развился выраженный спад настроения. Снизились интересы к деятельности. Перестал получать удовольствия от чего-либо. «Жизнь стала словно серой». Испытывал постоянную нехватку энергии, сил, повышенную утомляемость, сонливость. Ночью мог спать по 12 часов и при этом не чувствовал себя выспавшимся. Пропала уверенность в себе. Из-за этого состояния значительно снизилась работоспособность, возникли проблемы в общении с близкими и друзьями. Такое состояние продолжалось приблизительно полгода и далее постепенно прошло. Улучшилось настроение, вернулись силы. Далее, в течение трех лет, чувствовал себя относительно стабильно, работал. При этом периодически были перепады настроения, но не придавал им большого значения, со всем справлялся.
В августе текущего года, после относительно хорошего периода, состояние вновь стало портиться. На фоне стресса на работе начало меняться настроение. Возникли чувства загнанности, нехорошей взбудораженности, постоянной раздражительности. Снизились интересы и радость от деятельности. При этом делал много дел, общался по работе, но совершенно без удовольствия и энергии, «потому что надо». В голове стали крутиться пессимистичные мысли, которые в том числе мешали уснуть. Ухудшился сон. Спал по 6,5-7 часов, поверхностным сном, с пробуждениями до будильника. Решил обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.
Анамнез жизни
Единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. Рос и развивался своевременно, в соответствии с возрастом. Мать и отца характеризует как «обычных, без заметных нарушений». Психопатологическую наследственность отрицает.
Посещал детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошел с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «нормальный», имел несколько друзей и подруг, был активным, общительным. Учился хорошо по тем предметам, которые нравились. Отмечает, что с подросткового возраста была некоторая нестабильность эмоционального состояния, которой не придавал значение. После окончания школы поступил в университет. Хорошо адаптировался в коллективе сверстников, учиться нравилось. Строил карьерные планы, был нацелен на успех. После окончания университета устроился на хорошую работу. В дальнейшем работал на нескольких работах.
Проживает в собственной квартире совместно с женой, есть ребенок. Алкоголь употребляет умеренно. Профессиональных вредностей не имел. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 88 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 135/85мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчив, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое, общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирован во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочен. На вопросы отвечает по существу, многословен, подробно описывает свои переживания. Ищет помощи. Выражение лица серьезное, периодически напряжённое, однако ближе к середине беседы может иронично улыбнуться. Сообщает о том, что приблизительно 1 месяц находится в практически постоянно раздраженном эмоциональном состоянии. В течение этого времени снизились интересы к привычным занятиям и способность получать удовольствие от чего-либо. Имеет представление, что надо делать, но «ухудшилась мотивация». «Сил гораздо меньше, но какие-то остались и поэтому продолжаю деятельность». В связи с этим чувствует истощение, загнанность. Осуждает себя за лень, откладывание дел, низкую продуктивность. При этом понимает, что в реальности не стал делать меньше. Сохраняет критику, считает, что находится в нездоровом состоянии. Мышление немного ускоренное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 6,5-7 часов. Сон поверхностный, утром встает без сильного желания, однако после чашки кофе быстро включается в рутинную деятельность.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* раздражительного настроения в течение 1 месяца;
* отчетливого снижения интереса и удовольствия отдеятельности, которая обычно приятна для больного;
* снижения энергии и повышения утомляемости;
* повышенной говорливости;
* беспричинного чувства самоосуждения;
* затруднения в сосредоточении внимания и отвлекаемость;
* снижение продолжительности ночного сна по сравнению с индивидуальной нормой.
Психометрическое тестирование при помощи шкалы депрессии Бека
Показатель: 18 – умеренная депрессия
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одного депрессивного эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
- Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
А. Текущий эпизод характеризуетсясмешанными маниакальными и депрессивными симптомами.
Б. И маниакальные и депрессивные симптомы выражены в большую часть периода продолжительностью 1 месяц.
В. Наличие в прошлом, по крайней мере, одного хорошо описанного депрессивного эпизода (F32).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменой на противоположный, соответствующего компонента аффективной «триады»
- заменой на противоположный, соответствующего компонента аффективной «триады»
Смешанные состояния — это не только внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакально-экзальтированного больного, это – меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении или же веселое настроение при глубоком ступоре. Непродуктивная мания, маниакальный ступор, депрессия со «скачкой идей», ажитированная депрессия являются проявлениями смешанных состояний.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджин
- ламотриджин
При биполярном аффективном расстройстве, независимо от фазы и этапа заболевания, препаратами первого выбора являются нормотимики, которые обязательно должны назначаться уже на начальных этапах с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни. Эта группа включает в себя традиционно применяющиеся лития карбонат, вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 396.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будет способствовать гармонизации распорядка дня
- будет способствовать гармонизации распорядка дня
Биполярное аффективное расстройство характеризуется выраженной клинической динамичностью и крайним разнообразием психопатологической симптоматики, затрагивающих все сферы психической деятельности, включая полярные колебания настроения, изменения циркадианных ритмов и цикла «сон-бодрствование», нарушения влечений и поведения, в том числе импульсивность.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 425.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: модифицирующих заболевание факторов
- модифицирующих заболевание факторов
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо обсудить факторы, которые могли быть связаны с изменениями настроения, включая взаимоотношения, психологические факторы, изменения образа жизни.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целенаправленное планирование деятельности с акцентом на ритмичность
- целенаправленное планирование деятельности с акцентом на ритмичность
Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для биполярного аффективного расстройства, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/или сглаживать циркадианную ритмику.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление и модификация негативных автоматических мыслей
- выявление и модификация негативных автоматических мыслей
В начале терапии психотерапевт занимает дидактическую позицию и обучает пациента основным принципам когнитивно-поведенческой терапии и помогает выявлять проявления автоматического дисфункционального мышления, обучает навыкам совладания с симптомами и новым паттернам поведения.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мониторинг продромальных симптомов фазы
- мониторинг продромальных симптомов фазы
Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для биполярного аффективного расстройства, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/или сглаживать циркадианную ритмику.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджином
- ламотриджином
Эффективность ламотриджина доказана для профилактической терапии биполярного аффективного расстройства с преобладанием депрессивных фаз.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 401.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)