Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 154 — задача № 154
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Р., 32 года, находится в общем психиатрическом отделении с вступившим в законную силу решением суда о назначении принудительного лечения (ПЛ) в медицинской организации, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Р.; наличия связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного вред...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Р., 32 года, находится в общем психиатрическом отделении с вступившим в законную силу решением суда о назначении принудительного лечения (ПЛ) в медицинской организации, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Р.; наличия связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности Р.; выбора эффективных мер предупреждения противоправного поведения больной Р.
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Наследственность отягощена алкоголизмом отца. Состояние Р. изменилось в 2007 г., когда стала жаловаться на ежедневные головные боли, раздражительность, тревогу, бессонницу. Пропускала занятия в колледже, легко знакомилась с людьми, посещала ночные клубы, угрожала отцу и друзьям суицидом. Заявляла, что окружающие ей завидуют, т. к. «красивая, умная», «делает карьеру менеджера». Рассказывала, что у нее «в друзьях» известные предприниматели, в детстве она «была в гостях у Жириновского», «жила на Рублевке». Сообщала, что написала автобиографическую книгу, которая «удостоилась хорошей оценки влиятельных людей». В 2009 г. впервые была госпитализирована в психиатрический стационар. При поступлении кричала, плакала, перескакивала с одной мысли на другую - то говорила, что никому не нужна, что ее предали, то просила восстановить память, т. к. хочет работать. Внешне была крайне неряшлива. Настаивала, чтобы с нею поговорили, но беседу поддержать не могла, задавала одни и те же вопросы: «я адекватная?», «восстановятся память и ум?». При экспериментально-психологическом исследовании у нее выявлялись нечеткость, непоследовательность, паралогичность и разноплановость мышления, склонность к рассуждательству, завышенная самооценка, низкий уровень субъективного контроля. После выписки было рекомендовано наблюдение у психиатра, но на прием в диспансер она не являлась. В последующем неоднократно лечилась в психиатрическом стационаре, госпитализировалась в недобровольном порядке «в связи с опасностью для окружающих». При поступлении высказывала бредовые идеи отношения в адрес матери, отмечались выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы. После выписки из стационара участкового психиатра не посещала, рекомендованную терапию не принимала. Проживала одна, характеризовалась отрицательно, поскольку неоднократно устраивала скандалы с матерью, заявляя, что «она не настоящая - не ее мать, а чужая женщина», наносила матери телесные повреждения. При выезде нарядов полиции вела себя неадекватно, будучи поставленной на профилактический учет, приходить «отмечаться» категорически отказывалась, устроила в отделении скандал, при ее посещении участковым на дому, дверь не открывала. Мать из-за невозможности совместного с ней проживания была вынуждена снимать жилье. В феврале 2012 г. Р. применила насилие и публично высказала оскорбления в адрес сотрудника полиции, за что была привлечена к уголовной ответственности. В последующем уголовное дело было прекращено по примирению сторон. Вела прежний образ жизни, нигде не работала. В полицию поступали заявления от соседей, которые указывали, что из ее квартиры регулярно раздаются ругань, крики с угрозами применения ножа в отношении матери. В декабре 2019 г. угрожала убийство соседке, демонстрируя молоток, которым стучала по ее двери. Будучи привлеченной к уголовной ответственности, 20.06.19 г. проходила амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу. Диагностические и экспертные вопросы решены не были, рекомендовалось направить ее на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу. В психиатрическую больницу для производства указанной экспертизы она не поступала. Последнее стационарное лечение в психиатрическом стационаре в 2020г., когда была госпитализирована после очередного конфликта с матерью и соседями. На прием к участковому психиатру Р. не приходила, однако 07.10.2020 г. в психиатрический кабинет обращался ее брат, который сообщал, что она конфликтует с матерью и соседями, не спит ночами, громко кричит и бьет в стены, бегает по коридору, бранится, угрожает расправой. Известно, что 15.10.2020 г. Р. нанесла тяжкие телесные повреждения матери и соседке. Была привлечена к уголовной ответственности, решением суда по данному уголовному делу ей назначено принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа.
Анамнез жизни
Младшая из двоих детей в семье. Посещал детские дошкольные учреждения. В школу пошла с 7 лет, училась «средне». Окончила 9 классов общеобразовательной школы. В 2006 г. поступила в колледж культуры, где учиться не смогла, из-за частых пропусков была отчислена. В 2006-2008гг. училась в вечерней школе, но занятия практически не посещала, в 2009 году не сдала ЕГЭ по математике. В последующем не училась. В 2008-2010гг. пыталась работать менеджером в разных организациях, занималась доставкой товаров, но с работой не справлялась, была крайне недисциплинированной, опаздывала и пропускала работу, ее увольняли через 1-3 месяца. В течение последних 10 лет не работала.
Объективный статус
Психическое состояние. Ориентирована правильно. Держится высокомерно, настроение неустойчивое. На вопросы отвечает с нескрываемым раздражением, легко озлобляется. В высказываниях непоследовательна. Заявляет, что в психиатрической больнице она никогда не лечилась, а лишь обследовалась в «отделении неврозов», и психически больной себя не считает. Поясняет, что в 2012 г. проходила экспертизу, где ее признали психически здоровой. Рассказывая о себе, говорит, что «пока не работает», хотя имеет «два высших образования». На уточняющие вопросы, еще больше раздражаясь, грозит жалобами, многозначительно заявляет: «мы разберемся». Негативно отзывается о матери и соседях. Утверждает, что это не ее мать, называет соседей «больными», так как они без причины жаловались на нее, обвинили в том, что она поджигала почтовые ящики, хотя она этого не делала. При этом подчеркивает, что она действительно «орала в 3 часа ночи», так как «имеет на это право». Говорит, что соседи пишут на нее заявления «из зависти» - «они же страшные, не такие, как я». Не считает, что совершила какое-либо правонарушение, говорит, что с женщиной, которая называется ее матерью, «давно хотела посчитаться», а в подъезде «полно больных пневмонией», ей «специально кашляли под дверью», «жаль, что не записала на диктофон, и, услышав в очередной раз кашель, не выдержала и вышла разобраться. Пренебрежительно заявляет: «подумаешь, ударила несколько раз». Утверждает, что сотрудники полиции хотят «подставить» ее, «полицейские мстят» за то, что раньше она оскорбила сотрудника. К своему состоянию относится без критики, необходимости в лечении не видит. Эмоционально изменена, мышление непоследовательное, паралогичное, импульсивна, склонна к агрессивным формам поведения, критические способности грубо нарушены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
- Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
О наличии у Р. хронического психического расстройства в форме параноидной шизофрении свидетельствуют данные анамнеза о формировании у нее примерно с 2009 г. бредовых идей отношения, сопровождавшихся аффективными нарушениями, бредовым поведением с гетероагрессией, подчиненным фабуле бреда, что послужило поводом для неоднократных госпитализаций в психиатрический стационар. Указанный диагноз подтверждается также наличием специфических для шизофренического процесса нарушений мышления (непоследовательность, паралогичность, нецеленаправленность), эмоционально-волевых расстройств (эмоциональная неадекватность, импульсивность) с нарушением критических и прогностических способностей. Заболевание имеет неблагоприятное непрерывное течение с выраженной социальной дезадаптацией больной.
Данные характеристики имеющейся у Р. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие приверженности лечению
- отсутствие приверженности лечению
Отсутствие комплаентности является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами. Как следует из анамнеза и объективного состояния больной Р., имеющееся у нее психическое расстройство характеризуется частым возникновением психотических обострений с бредовыми идеями, нарушением поведения. Отказ от приема поддерживающей психофармакотерапии определяет высокий риск общественно опасного поведения больной.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продуктивная психопатологическая симптоматика в виде бредовых идей отношения
- продуктивная психопатологическая симптоматика в виде бредовых идей отношения
Наличие в клинической картине психического расстройства бредовых идей отношения является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Р. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Из описания психического состояния следует, что у нее имеется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде аффективно насыщенных персонифицированных бредовых идей, сопровождающихся значительными изменениями эмоциональной сферы с нарушением поведения; выраженным нарушением критических способностей.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: асоциальный образ жизни
- асоциальный образ жизни
Асоциальный образ жизни является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Его наличие является основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса больной Р., она ведет асоциальный образ жизни - на протяжении длительного времени не работает, неоднократно привлекалась к административной и уголовной ответственности.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146-155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Наличие стойких бредовых идей, выраженных нарушений поведения с гетероагрессией на фоне продуктивной психопатологической симптоматики при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии определяли склонность Р. к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Р. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из описания психического состояния больной Р. следует, что у нее имелись стойкие бредовые идея с гетероагрессией, выраженные нарушения мышления и поведения при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии, асоциальном образе жизни Ранее Р. привлекалась к административной и уголовной ответственности. Указанные клинические проявления имеющейся у Р. психической патологии свидетельствуют о склонности к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Р. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке
- госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке
Р. страдает хроническим психическим расстройством в форме параноидной шизофрении с непрерывным типом течения. Ранее она неоднократно госпитализировалась в психиатрический стационар в связи с выраженными нарушениями поведения с гетероагрессией на фоне продуктивной психопатологической симптоматики –бредовых идей отношения. Из сведений, полученных участковым психиатром от брата больной, следует, что она ведет себя неадекватно, агрессивна в отношении матери и соседей, высказывает угрозы в их адрес. От лечения больная отказывалась. Следовательно, имевшиеся у Р. психопатологические нарушения свидетельствовали о наличии у нее тяжелого психического расстройства, обуславливавшего ее непосредственную опасность для окружающих, лечение которого на тот период было возможно только в стационарных условиях. +
Таким образом, согласно пункту а) статьи 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" у участкового психиатра были основания для госпитализации Р. в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке. +
Применение недобровольной госпитализации в отношении больных, психические расстройства которых, обуславливают непосредственную опасность для себя или окружающих, является значимой мерой предупреждения общественно опасного поведения.
Статья 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Течение психического расстройства у Р. имеет непрерывный прогредиентный характер с частыми обострениями продуктивной психопатологической симптоматики, гетероагрессивными тенденциями и снижением контроля над поведением. В настоящее время у Р. сохраняется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде бредовых идей отношения с отсутствием критики к заболеванию и совершенному противоправному деянию. У Р. также имеются выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствуют о наличии связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.; часть 2 статьи 97Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
- продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
В соответствии со статьей 98 УК РФ, целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, которым они назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями
https://base.garant.ru/10108000/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/#block_2000
УК РФ. +
Бредовые идеи отношения с патологической мотивацией поведения являются факторами риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данных факторов для больной Р. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Сохранение у Р. продуктивной психопатологической симптоматики с аффективно насыщенными бредовыми идеями отношения, отсутствием критики к заболеванию и приверженности терапии определяют возможность совершения новых деяний, предусмотренных статьями
https://base.garant.ru/10108000/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/#block_2000
УК РФ; для достижения целей применения принудительных мер медицинского характера данная симптоматика должна быть полностью купирована.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формированием приверженности лечению
- формированием приверженности лечению
В соответствии со статьей 98 УК РФ, целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, которым они назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями
https://base.garant.ru/10108000/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/#block_2000
УК РФ. +
Отсутствие комплаентности является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами. Как следует из анамнеза и объективного состояния больной Р., имеющееся у нее психическое расстройство характеризуется частым возникновением психотических обострений с бредовыми идеями, патологической мотивацией поведения. Отказ от приема поддерживающей психофармакотерапии способствует общественно опасному поведению. Для достижения целей применения принудительных мер медицинского характера необходимо формирование приверженности лечению.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохранением связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для себя или других лиц
- сохранением связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для себя или других лиц
В соответствии с действующим уголовным законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для себя или других лиц.
Часть 2 статьи 97, часть 3 статьи 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применение ступенчатой отмены принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный
- применение ступенчатой отмены принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный
С учетом наличия у Р. неблагоприятного течения хронического психического расстройства с частыми обострениями продуктивной психопатологической симптоматики в виде аффективно насыщенных бредовых идей отношения с патологической мотивацией поведения, нарушением критических способностей, асоциального образа жизни, отсутствия приверженности терапии, одномоментная отмена применяемого в отношении больной принудительного лечения в психиатрическом стационаре не целесообразна. Необходимо изменение вида ПЛ со стационарного на амбулаторный.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации; Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.; Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)