Офтальмология - кейс 301 — задача № 301
Мужчина 47 лет обратился за медицинской помощью к офтальмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 47 лет обратился за медицинской помощью к офтальмологу.
Жалобы
На боли в левом глазу, слепоту левого глаза.
Анамнез заболевания
* 4 часа назад подвергся нападению неизвестных с целью ограбления. При попытке оказать сопротивление получил выстрел в лицо из пневматического пистолета с расстояния около 2 метров. Пациент почувствовал острую боль и немедленную полную потерю зрения на левом глазу.
* Ранее травм глаза не было
* Хронические офтальмологические заболевания отрицает
* Офтальмологических операций ранее не было
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает
* Курит в течение 20 лет, 1-2 пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* Инженер по обслуживанию теплосетей, исполнение профессиональных обязанностей часто сопряжено с работой в условиях повышенной сырости, влажности и загрязненности
* Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Status oculorum:
Правый глаз: Веки не изменены, глазная щель правильной формы. Положение глазного яблока в глазнице правильное, движения в полном объеме. Конъюнктива гладкая, влажная, отделяемого нет.
Левый глаз: Подкожная гематома обоих век. Рана свободного края верхнего века в средней трети длиной 4 мм. Положение глазного яблока в глазнице правильное, движения в полном объеме. Конъюнктива гладкая, влажная.
Результаты обследования
Визометрия
Visus OD = 1,0
Visus OS = 0 (ноль)
Визоконтрастометрия
*Заключение:*
Правый глаз: контрастная чувствительность в норме
Левый глаз: исследование невозможно – пациент не видит тестовые решетки
Результаты обследования
Осмотр глазного яблока в боковом освещении
Осмотр левого глаза в боковом освещении
*Заключение*
Правый глаз: патологических изменений не выявлено
Левый глаз: незначительное сукровичное отделяемое в конъюнктивальном мешке, субтотальная плоская гипосфагма, роговица прозрачная, в передней камере – кровь до 4/5 объема камеры, в верхних отделах просматривается интактная радужка. Зрачок и хрусталик не видны, экранированы кровью.
Исследование в проходящем свете
Исследование в проходящем свете левого глаза
*Заключение*
Правый глаз: рефлекс с глазного дна розовый (норма)
Левый глаз: рефлекс с глазного дна отсутствует
Результаты обследования
Биомикроскопия
*Заключение*
Правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная, радужка правого цвета, зрачок круглой формы, реакция на свет сохранена, хрусталик прозрачный
Левый глаз: оптический срез роговицы не утолщен, строма не изменена. В передней камере – субтотальная гифема. Зрачок, хрусталик полностью экранированы кровью. В доступных осмотру верхних отделах видимые участки радужки не изменены.
Результаты инструментального метода обследования
В-сканирование глазного яблока
Ультразвуковая сонограмма левого глаза
*Заключение:*
Правый глаз: патологических эхосигналов не выявлено (норма).
Левый глаз: сосудистая оболочка утолщена, в стекловидной камере лоцируется тонкая легкоподвижная мембрана без фиксации в проекции диска зрительного нерва (задняя отслойка стекловидного тела), между мембраной и сосудистой оболочкой – диффузный эхопозитивный сигнал (гемофтальм); данных за отслойку сетчатки нет.
Результаты обследования
Исследование электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва
Электрическая чувствительность:
Правый глаз – 87 мкВ
Левый глаз – не чувствителен
Лабильность:
Правый глаз – 37 Гц
Левый глаз – не определяется
*Заключение:*
Тотальное угнетение функциональной активности зрительного нерва, тотальное угнетение функциональной активности аксиального пучка левого зрительного нерва. Функциональная активность проводящих путей справа в норме.
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография глазницы
Компьютерная томограмма левой глазницы.
*Заключение:*
Правая глазница: Костно-травматических изменений и инородных тел не определяется.
Левая глазница: инородное тело в вершине глазницы, контактирующее со зрительным нервом. Костно-травматических изменений не определяется.
Результаты обследования
Исследование симптома Припечек
Левый глаз: симптом Припечек отрицательный - надавливание стеклянной палочкой после эпибульбарной анестезии на склеру в проекции гипосфагмы безболезненно, данных за субконъюнктивальный разрыв склеры нет
Диафаноскопия
*Заключение* диафаноскопии:
Оба глаза: патологических теней и патологического свечения при транссклеральной диафаноскопии не выявлено, данных за субконъюнктивальный разрыв склеры на левом глазу нет
Заключение из исходной задачи
Диагноз
OS Закрытая травма глаза, тип А, тяжелая контузия глазного яблока, гифема, гемофтальм, подкожная гематома обоих век, разрыв свободного края верхнего века, проникающее ранение глазницы с наличием интраорбитального инородного тела, травматическая нейрооптикопатия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрия
- визометрия
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «2. Диагностика», «2.2. Физикальное обследование»:
«Рекомендовано обязательное определение остроты зрения. Исследование остроты зрения определяет такой классификационный параметр как тяжесть травмы»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: осмотр глазного яблока в боковом освещении; исследование в проходящем свете
- осмотр глазного яблока в боковом освещении
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «2. Диагностика», «2.2. Физикальное обследование»:
«При закрытой травме глаза рекомендуется провести осмотр глазного яблока в боковом освещении, так как этим методом могут быть выявлены такие симптомы ЗТГ как инъекция глазного яблока, гипосфагма, несквозная рана склеры, инородное тело склеры.»
(1) - исследование в проходящем свете
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г. раздел «7. Диагностика открытой травмы глаза», стр.12, последний абзац
«По состоянию рефлекса с глазного дна оценивается прозрачность преломляющих сред, в основном стекловидного тела (так как изменения роговицы, передней камеры и хрусталика диагностируются с помощью биомикроскопии). Ослабленный или отсутствующий розовыйnрефлекс, а также изменение его цвета свидетельствуют о наличии помутнений в преломляющих средах глаза»
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроскопия
- биомикроскопия
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «2. Диагностика», «2.2. Физикальное обследование»:
«Рекомендовано проведение биомикроскопии всем пациентам. Биомикроскопия проводится для выявления несквозной или скальпированной раны роговицы, эрозии роговицы, инородного тела роговицы или склеры, гифемы, иридодиализа, надрыва зрачкового края радужки, иридофакодонеза, грыжи стекловидного тела, подвывиха хрусталика или ИОЛ, вывиха хрусталика или ИОЛ в переднюю камеру, афакию, повреждение или помутнение хрусталика»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В-сканирование глазного яблока
- В-сканирование глазного яблока
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «2. Диагностика», «2.4. Инструментальная диагностика»:
«Двумерное В-сканирование при закрытой травме глаза позволяет оценить состояние внутриглазных сред, сетчатки, сосудистой оболочки, степень гемофтальма, определить положение хрусталика (ИОЛ)»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва
- исследование электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «2. Диагностика», «2.4. Инструментальная диагностика»:
«Определение электрической чувствительности сетчатки ЭЧ и лабильности зрительного нерва при травме обладают высокой 80% информативностью и характеризуют сохранность проводящих путей в целом.»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография глазницы
- компьютерная томография глазницы
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «2. Диагностика», «2.4. Инструментальная диагностика»:
«Рекомендуется провести компьютерную томографию (КТ) орбит для исключения повреждения костных стенок, зрительного нерва, и фиброзной оболочки в заднем полюсе»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диафаноскопию; исследование симптома Припечек
- диафаноскопию
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «1. Краткая информация», «1.6. Клиническая картина»:
«Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей определение симптома Припечек, диафаноскопию, ревизию склеры»
(1) - исследование симптома Припечек
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «1. Краткая информация», «1.6. Клиническая картина»:
«Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей определение симптома Припечек, диафаноскопию, ревизию склеры»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «1. Краткая информация», «1.5. Классификация»:
«Классификация ЗТГ была принята в составе классификации механической травмы глаза в 1996 году и утверждена на международном обществе травмы глаза (ISOT). По тяжести нарушения зрительных функций: 5- я степень Vis = 0 - 1/∞ pr.l.incerta»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Закрытая; А, тяжелая контузия глазного яблока, гифема; подкожная гематома обоих век, разрыв свободного края верхнего века, проникающее ранение глазницы с наличием интраорбитального инородного тела, травматическая нейрооптикопатия
- Закрытая; А, тяжелая контузия глазного яблока, гифема; подкожная гематома обоих век, разрыв свободного края верхнего века, проникающее ранение глазницы с наличием интраорбитального инородного тела, травматическая нейрооптикопатия
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
аздел «1. Краткая информация», «1.5. Классификация»:
«Классификация ЗТГ была принята в составе классификации механической травмы глаза в 1996 году и утверждена на международном обществе травмы глаза (ISOT). По типу сохранности фиброзной капсулы: А – контузия, (ушиб) содержимого глазного яблока при сохранности его стенки»
(1)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «1. Краткая информация», «1.6. Клиническая картина»:
«Гифема. Свежее кровоизлияние в переднюю камеру (ПК) всегда вызывает снижение зрения вследствие дисперсии форменных элементов крови во влаге ПК при перемене положения тела»
(2)
«Гемофтальм. При ЗТГ на витреальном глазу отсутствует потеря стекловидного тела, поэтому травма может вызвать только частичный гемофтальм»
(3)
«Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока»
(4)
Клинические рекомендации МЗ РФ «Травма века: клиника, диагностика, лечение», стр. 6, раздел «1.5. Классификация травм век»
«Классификация ранений век (по Поляку Б.Л.): 1. По характеру ранения: - разрыв свободного края века»
http://avo-portal.ru/doc/fkr/development/item/298-travma-veka
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульс-терапии кортикостероидами
- пульс-терапии кортикостероидами
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «3. Лечение», «3.1. Консервативное лечение»
«При ЗТГ, сопровождающейся контузионным повреждением зрительного нерва возможно назначение пульстерапии кортикостероидами (метилпреднизолон до 1000 мг в сутки)»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наложение шва на интермаргинальный край сквозной раны верхнего века
- наложение шва на интермаргинальный край сквозной раны верхнего века
Клинические рекомендации МЗ РФ «Травма века: клиника, диагностика, лечение», раздел «4. Лечение», «4.2. Хирургическое лечение», стр. 12, 3-й абзац сверху.
«Если свободный край века поврежден, то первым накладывается шов на интермаргинальное пространство.»
http://avo-portal.ru/doc/fkr/development/item/298-travma-veka
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематокорнеа
- гематокорнеа
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Травма глаза закрытая, 2020 г.
раздел «1. Краткая информация», «1.6. Клиническая картина»:
«Тотальная гифема, заполняющая всю ПК, помимо снижения зрения и нарушения офтальмотонуса, может привести со временем к формированию гематокорнеа – стойкому помутнению роговицы вследствие пропитывания её стромы форменными элементами крови»
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)