Офтальмология - кейс 4 — задача № 4
Женщина, 71 год обратилась на прием к врачу-офтальмологу глаукомного центра для прохождения профилактического осмотра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 71 год обратилась на прием к врачу-офтальмологу глаукомного центра для прохождения профилактического осмотра.
Жалобы
Активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Смешанная глаукома около 8 лет. Инстиллирует в оба глаза: тимолол 2 раза в день, дорзопт 2 раза в день и траватан на ночь. Выполнена лазерная иридэктомия на оба глаза.
Анамнез жизни
* В анамнезе гипертоническая болезнь 3 ст. ОНМК в 2017 г. Хронический бронхит.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* На пенсии, до выхода на пенсию работала бухгалтером.
* Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Костно-мышечный аппарат без патологии.
Дыхание везикулярное, ЧДД 17 уд в 1 мин. Тоны сердца ритмичные,ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
*Status localis:*
OU: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии конъюнктива не изменена, роговица прозрачная, передняя камера мельче средней, влага прозрачная, радужка спокойная, структурная, зрачок 3 мм, факосклероз, нитчатая деструкция стекловидного тела.
OD: Диск зрительного нерваконтурирован, бледнее нормы, экскавация 0.8 диаметра диска, в макуле без очаговой патологии. В верхненаружном квадранте определяется округлое, проминирующее, пигментированное образование с собственными сосудами на поверхности. В остальных отделах без патологии.
OS: Диск зрительного нерва контурирован, экскавация 0.5 диаметра диска, в макуле и на периферии без очаговой патологии.
Результаты обследования
Визометрия
OD 0.600 Sph +1.00 Cyl +1.00 ax 15 = 0.950
OS 0.200 Sph +1.50 Cyl +3.00 ax 90 = 0.600
Это обязательное исследование для всех пациентов. Важность данной методики обусловлена тем, что чаще всего пациенты обращаются к офтальмологу при снижении зрительных функций. В данном случае у пациента отмечается снижение остроты зрения левого глаза, как некорригируемой, так и остроты зрения с максимальной коррекцией.
Ориентировочная оценка центральных участков поля зрения в пределах 200(Сетка Амслера)
*Заключение:* искажений линий не отмечает.
Результаты обследования
Периметрия
*Заключение:* OD–выпадение внутренней половины поля зрения.
Результаты обследования
Биомикроофтальмоскопия
OD: ДЗН контурирован, бледнее нормы, э/д 0.8,в макуле без очаговой патологии. В верхненаружном квадранте определяется округлое, проминирующее, пигментированное образование с собственными сосудами на поверхности. В остальных отделах без патологии.
Результаты инструментального метода обследования
Измерение внутриглазного давления по Маклакову
ВГД правого глаза – 21мм. рт. ст.
ВГД левого глаза – 25 мм. рт. ст.
Внутриглазное давление левого глаза на верхней границы нормы.
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
Форма глазного яблока округлая. Роговица анэхогенная, с чёткой, ровной задней поверхностью, не утолщена. Радужка расположена обычно, цилиарное тело не утолщено, обычной структуры и эхогенности, зрачок обычной формы и размеров. Хрусталик типично расположен, линзовидной формы, с чётким, ровным контуром, однородной структуры. В стекловидном теле визуализируются плавающие пленчатые гиперэхогенные включения. В верхненаружном квадранте определяется проминирующее, куполообразное образование высотой - 4,4 мм, диаметром - 10,7 мм. на 11 мм. При ЦДК – образование слабоваскуляризованное, определяется один питающий сосуд по краю опухоли, кровоток среднескоростной, среднерезистентный. Хориоидея не утолщена, однородной структуры, с чётким, ровным контуром. Периневральное пространство не расширено. Слёзная железа ячеистой структуры, не увеличена, с чётким ровным контуром, тонкой гиперэхогенной капсулой. Пара- и ретробульбарная клетчатка без особенности. Глазодвигательные мышцы без особенности, симметричные, однородной структуры. Видимые костные стенки орбиты не изменены.
Результаты инструментального метода обследования
Индоцианин-зелёная ангиография
OD: на фоне гипофлюоресценции в ранних фазах определяются патологические сосудистые паттерны (новообразованная сосудистая сеть), поздняя гиперфлюоресценция очага.
Результаты обследования
Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ)
*Заключение.* OD: в области новообразования отёк сетчатки, отслойка нейроэпителия, деструктивные изменения пигментного эпителия сетчатки, нарушение структурности нейроэпителия, субретинальные депозиты.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Меланома хориоидеи T2aNxMx IIa стадия. Смешанная Iа после лазерной иридэктомии, под медикаментами глаукома. Гиперметропия слабой степени. Сложный гиперметропический астигматизм. Пресбиопия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрия
- визометрия
На этапе постановки диагноза визометрия (проверка остроты зрения) и тонометрия рекомендуются всем пациентам.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периметрия
- периметрия
Периметрия позволит оценить функциональную сохранность периферии сетчатки и наличие/отсутствие дефектов поля зрения
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроофтальмоскопия
- биомикроофтальмоскопия
Исследование на щелевой лампе показано всем пациентам с увеальной меланомой
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измерение внутриглазного давления по Маклакову
- измерение внутриглазного давления по Маклакову
Повышение внутриглазного давления является осложнением при увеальной меланоме, способным вызвать вторичную глаукому
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
- ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется начинать с обзорной двумерной серошкальной эхографии (В – метода) для выявления проминенции и диаметра основания опухоли.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индоцианин-зелёная ангиография
- индоцианин-зелёная ангиография
Ангиография рекомендуется для диагностики увеальной меланомы и выявления собственных сосудов опухоли, пятнистого окрашивания, сливной флюоресценции в позднюю венозную фазу, длительной поздней флюоресценции, опухоле-ассоциированной флюоресценции, обусловленной опухоле-ассоциированной эпителиопатией и ангиопатией сетчатки. Ангиография рекомендуется для уточнения истинных границ меланомы хориоидеи, визуализации зоны скрытого роста опухоли
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ)
- оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ)
ОКТ рекомендуется для диагностики томографических признаков УМ(дугообразного изменения хориоидального профиля, утолщения сетчатки, вызванное скоплением интра- и субретинальной жидкости, проявляющейся диффузным, кистовидным отеком, отслойкой нейроэпителия, дезорганизации пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов и окончатых дефектов, компрессии хориокапилляров с эффектом «тени», отслойки нейроэпителия в сопредельной с опухолью зоне).
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Меланома хориоидеи T2aNxMx IIa стадия
- Меланома хориоидеи T2aNxMx IIa стадия
Критерии диагноза:
* Данные анамнеза: смешанная глаукома около 8 лет на медикаментозной терапии, после лазерной иридэктомии.
* Данные периметрии: OD–выпадение внутренней половины поля зрения.
* Данные биомикроофтальмоскопии:OD:ДЗН контурирован, бледнее нормы, э/д 0.8, в макуле без очаговой патологии. В верхненаружном квадранте определяется округлое, проминирующее, пигментированное образование с собственными сосудами на поверхности. В остальных отделах без патологии.
* Данные УЗИ: В верхненаружном квадранте определяется проминирующее, куполообразное образование высотой - 4,4 мм, диаметром - 10,7 мм. на 11 мм. При ЦДК – образование слабоваскуляризованное, определяется один питающий сосуд по краю опухоли, кровоток среднескоростной, среднерезистентный.
* Данные оптической когерентной томографии: в области новообразования отёк сетчатки, отслойка нейроэпителия, деструктивные изменения пигментного эпителия сетчатки, нарушение структурности нейроэпителия, субретинальные депозиты.
* Данные ангиографии: на фоне гипофлюоресценции в ранних фазах определяются патологические сосудистые паттерны (новообразованная сосудистая сеть), поздняя гиперфлюоресценция очага.
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
- магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
Рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, МРТ головного мозга, осмотр у онколога рекомендуется проводить 1 – 2 раза в год.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности –2c)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брахитерапия
- брахитерапия
Брахитерапия (БТ). Рекомендуется выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определять толщиной новообразования и проникающей способностью бета-излучения, которое зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr 90 + Y 90 рекомендуется применять в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей толщине рекомендуется применять ОА с изотопом Ru 106 + Rh 106 . Брахитерапия рекомендована при проминенции опухоли до 6 мм и диаметр до 15 мм.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультицентрический рост опухоли
- мультицентрический рост опухоли
Противопоказания к брахитерапии абсолютные (не рекомендуется):
- Превышение указанных размеров опухоли.
- Наличие отдаленных метастазов.
- Прорастание опухоли за пределы склеры.
- Мультицентрический рост УМ.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: размер первичной опухоли
- размер первичной опухоли
Основные прогностические факторы при увеальной меланоме:
* клинические – размер первичной опухоли (T4 vs T1–T3), вовлечение цилиарного тела (есть vs нет), выход за пределы глазного яблока (есть vs нет);
* морфологические – тип опухоли (эпителиоидноклеточная vs смешанноклеточная vs веретеноклеточная);
* молекулярно-генетические – профиль молекулярных нарушений в опухоли (см. Таблица 7 и [83]).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)