Гериатрия - кейс 240 — задача № 240
Мужчина 60 лет поступил в отделение паллиативной помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет поступил в отделение паллиативной помощи.
Жалобы
На выраженную слабость, утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, тупую ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после физической нагрузке и приема пищи; плохой аппетит; желтушность кожи; отеки нижних конечностей; увеличение и вздутие живота; периодически возникающие носовые кровотечения.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда на фоне полного благополучия, после длительной алкогольной интоксикации появились онемение и слабость в правой стопе. В дальнейшем слабость наросла, появилось нарушение походки, чувство жжения в правой стопе. Был госпитализирован: поставлен диагноз «Фибулярный тоннельный синдром справа. Токсический гепатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагит. Эррозивный гастрит». Три месяца назад на фоне продолжающихся эпизодов злоупотребления алкоголя отметил появление желтушности склер, к врачам не обращался. Два месяца назад - эпизод носового кровотечения.
Месяц назад была рвота в виде «кофейной гущи», головокружение, увеличение живота в объеме, был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где констатировали состоявшееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, остановленное консервативно. После стабилизации состояния больной переведен в отделение паллиативной помощи.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально;
* перенесенные заболевания и операции: операция на носовой перегородке, перелом правой лучевой кости;
* условия жизни удовлетворительные;
* диету не соблюдает, питается не регулярно;
* вредные привычки: не курит, принимает алкоголь регулярно в дозе 300-500 мл вина, употребление наркотиков и токсических средств отрицает;
* профессиональные вредности отсутствуют;
* аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела — 37,5°С. Сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве, астенизирован, память и интеллект сохранены. Сонливость днем. Очаговых неврологических симптомов нет. Органы чувств без особенностей. Отмечается незначительный тремор пальцев рук. Тип телосложения – астенический. Кожные покровы желтоватой окраски, влажные, тургор сохранен, «сосудистые звездочки» в воротниковой зоне, расширение капиллярной сети на лице, сосуды склер расширены и цианотичны, пальмарная эритема, геникомастия. Отеки нижних конечностей мягкие, кожа над ними теплая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Ритм сердца - правильный, тоны приглушены. ЧСС – 89 в 1 минуту. АД – 129/82 мм рт.ст. Язык влажный, малинового цвета. Живот вздут, округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет свободной жидкости в брюшной полости, болезненность при пальпации околопупочной области и по ходу поперечной ободочной кишки, участвует в акте дыхания, перистальтика ослаблена. Подкожные вены на передней брюшной стенке расширены. Размеры печеночной тупости по Курлову: 19х15х13 см. Пальпация печени: нижний край печени заострен, поверхность бугристая, консистенция плотная, болезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 - 2 раза в сутки, не оформленный, "жирный".
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование печени
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Компьютерная томография (КТ)
Рентгенография грудной клетки
Результаты лабораторных методов обследования
Концентрация сывороточного альбумина
25 г/л
Протромбиновое время
25 сек
Количество тромбоцитов
100 * 109/л
Уровнь билирубина
44 мкмоль/л
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Цирроз печени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография (КТ); магнитно-резонансная томография (МРТ); ультразвуковое исследование печени
- компьютерная томография (КТ)
При алкогольной болезни печени с помощью КТ можно определить состояния печеночной паренхимы, причин увеличения органа, исключить другие причины повреждения гепатобилиарной зоны, выявить признаки выраженного фиброза/цирроза печени и их осложнений.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017
(1) - магнитно-резонансная томография (МРТ)
При алкогольной болезни печени с помощью МРТ можно определить стеатоз, исключить другие причины повреждения гепатобилиарной зоны, выявить признаки выраженного фиброза/цирроза печени и их осложнений.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017
(1) - ультразвуковое исследование печени
При алкогольной болезни печени с помощью УЗИ можно определить гепатомегалию, стеатоз, исключить другие причины повреждения гепатобилиарной зоны, оценить ангиоархитектонику печеночных вен, диаметр воротной вены, выявить косвенные признаки выраженного фиброза/цирроза печени и их осложнений.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: протромбинового времени; уровня билирубина; количества тромбоцитов; концентрации сывороточного альбумина
- протромбинового времени
При тяжелом поражении печени, включая стадию цирроза, обнаруживают признаки нарушения ее функции: снижение концентрации сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017
(1) - уровня билирубина
При тяжелом поражении печени, включая стадию цирроза, обнаруживают признаки нарушения ее функции: снижение концентрации сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017
(1) - количества тромбоцитов
При тяжелом поражении печени, включая стадию цирроза, обнаруживают признаки нарушения ее функции: снижение концентрации сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017
(1) - концентрации сывороточного альбумина
При тяжелом поражении печени, включая стадию цирроза, обнаруживают признаки нарушения функции печени: снижение концентрации сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Цирроз печени
- Цирроз печени
При объективном осмотре обнаруживают стигмы злоупотребления алкоголем (пальмарная эритема, увеличение околоушных слюнных желез и др.), телеангиоэктазии, гинекомастия, расширение вен передней брюшной стенки, асцит, периферические отеки. Печень увеличенная, плотная, болезненная. При лабораторном исследовании выявляют изменения, характерные для печеночной недостаточности.
Результаты инструментального обследования подтверждают наличие портальной гипертензии и ЦП. На данной стадии АБП часто отмечается полиорганность поражения: алкогольная полинейропатия, панкреатит, кардиомиопатия и т.д.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С
- С
Сумма баллов 10-15 классифицируются как цирроз Child-Pugh класса C.
Энцефалопатия отсутствует: 1 балл; асцит умеренный - 3 балла; альбумин менее 2,8 г/дл - 3 балла; протромбиновое время больше нормы на 6 секунд - 3 балла; билирубин в пределах 34,2-51,3 мкмоль/л - 2 балла. Итого 12 баллов.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков, 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: быстро мыслить и реагировать
- быстро мыслить и реагировать
Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени. Лечение осложнений цирроза печени
Раздел Печеночная энцефалопатия, Клинические признаки и симптомы, стр. 13
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: усиления метаболизма аммиака
- усиления метаболизма аммиака
Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени. Лечение осложнений цирроза печени
Раздел Печеночная энцефалопатия, Общие принципы лечения, стр. 20
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 степени
- 3 степени
1 степень - жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2 степень проявляется симметричным увеличением живота, 3 степень представляет собой напряженный асцит.
Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени. Лечение осложнений цирроза печени
Раздел Асцит, Классификация асцита, стр. 21
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение парацентеза с назначением альбумина - 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости
- проведение парацентеза с назначением альбумина - 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости
Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени. Лечение осложнений цирроза печени
Раздел Асцит, Лечение асцита, стр. 27
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: портального асцита
- портального асцита
Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени. Лечение осложнений цирроза печени
Раздел Асцит, Исследование асцитической жидкости, стр. 25
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,8 кг каждые 4 дня
- 0,8 кг каждые 4 дня
Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени. Лечение осложнений цирроза печени
Раздел Асцит, Классификация асцита, стр. 21
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12 часов от начала кровотечения
- 12 часов от начала кровотечения
Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени. Лечение осложнений цирроза печени
Раздел Лечение острых венозных кровотечений, стр. 54
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терлипрессин, цефтриаксон, эндоскопическое лигирование
- терлипрессин, цефтриаксон, эндоскопическое лигирование
Вазоактивные препараты (соматостатин, октреотид, терлипрессин) должны применяться в комбинации с эндоскопическими методами лечения, первое место среди которых принадлежит эндоскопическому лигированию, хотя при отсутствии технической возможности применима эндоскопическая склеротерапия.
Для профилактики инфекционных осложнений необходимо профилактическое назначение антибактериальных препаратов.
Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени. Лечение осложнений цирроза печени
Раздел Лечение острых венозных кровотечений, стр. 51
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)