Офтальмология - кейс 457 — задача № 457

Мужчина 45 лет обратился на прием к врачу-офтальмологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 45 лет обратился на прием к врачу-офтальмологу.

Жалобы

На боль, слезотечение, светобоязнь, покраснение и снижение зрения правого глаза.

Анамнез заболевания

За 6 недель до обращения к окулисту пациент случайно попал пальцем в правый глаз, появилась резь и слезотечение. После промывания глаза раствором фурациллина, в течение 2-х часов все жалобы исчезли.

Через неделю после травмы у пациента ночью во время сна начали появляться приступообразные резкие боли в правом глазу, слезотечение, светобоязнь и покраснение. В течение 3 – 5 часов все симптомы постепенно купировались без лечения. Приступообразные боли возникали 3 ночи подряд, после чего пациент обратился к офтальмологу, был поставлен диагноз: OD – Рецидивирующая эрозия роговицы. Назначено лечение: антисептические и репаративные глазные капли, слезозаместительная терапия.

На фоне лечения отмечалась положительная динамика, в течение 2-х недель рецидивов эрозии роговицы не наблюдалось, в связи с этим пациент самостоятельно прекратил лечение.

Из-за отсутствия лечения, спустя 2 недели, приступообразные резкие боли и слезотечение в правом глазу рецидивировали с большей интенсивностью и не уменьшались на фоне антисептического, репаративного и слезозаместительного лечения. Появилось чувство инородного тела в правом глазу, снизилась острота зрения.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает.

* Курит, алкоголем не злоупотребляет.

* Профессиональных вредностей не имеет.

* Пищевую и лекарственную аллергию отрицает.

* Родители здоровы.

Объективный статус

Visus OD = 0,1; sph (-) 1,5Д = 0,3, далее не корригируется;

OS = 0,1; sph (-) 1,5Д = 1,0

OD – Слабо выражена перикорнеальная инъекция глазного яблока. На роговице в нижней половине, захватывая центральную зону, чистый язвенный дефект с четкими границами, доходящий до средних слоев стромы, 4 х 6 мм, с ксеротическими изменениями по краям, окрашивающийся флюоресцеином. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка структурна. Зрачок узкий, круглый, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачен. Стекловидное тело структурно. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Ход и калибр сосудов не изменен. Макулярная зона и периферия за флером из-за состояния роговицы.

OD – Tensio (пальпаторно) норма.

OS - Tensio (пальпаторно) норма.

Тест Ширмера: OD = 2 мм, OS = 20 мм.

Результаты обследования

Биомикроскопия с флуоресцеиновой пробой

OD – Слабо выражена перикорнеальная инъекция глазного яблока. На роговице в нижней половине, захватывая центральную зону, чистый язвенный дефект с четкими границами, доходящий до средних слоев стромы, 4х6 мм, с ксеротическими изменениями по краям, окрашивающийся флюоресцеином.

Бактериоскопическое и культуральное исследование содержимого конъюнктивального мешка

Мазок из конъюнктивального мешка: микрофлора не обнаружена. +
Посев из конъюнктивального мешка: роста микрофлоры не обнаружено.

Зондирование и промывание слезных путей

OU – слезные пути проходимы, патологического отделяемого нет

Офтальмоскопия

Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Ход и калибр сосудов не изменен. Макулярная зона и периферия за флером из-за состояния роговицы.

Результаты обследования

Травма роговицы

Травма пальцем роговицы правого глаза

Рецидивирующая эрозия роговицы

OD – чистый язвенный дефект с четкими границами, доходящий до средних слоев стромы, 4х6 мм, с ксеротическими изменениями по краям.

Заключение из исходной задачи