Неонатология - кейс 188 — задача № 188
К Вам в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей переведена девочка в возрасте 45 суток с диагнозом: Врожденная пневмония; некротизирующий энтероколит I стадии; гипербилирубинемия недоношенных; анемия недоношенных; экстремально низкая масса тела при рождении; недоношенность 30 недель; малый размер плода к сроку гестации.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К Вам в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей переведена девочка в возрасте 45 суток с диагнозом: Врожденная пневмония; некротизирующий энтероколит I стадии; гипербилирубинемия недоношенных; анемия недоношенных; экстремально низкая масса тела при рождении; недоношенность 30 недель; малый размер плода к сроку гестации.
Анамнез заболевания
Недоношенная девочка родилась у матери 29 лет на 30 неделе гестации. При рождении: масса тела 890 г, рост 30 см, окружность головы 25 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном блоке: продленный вдох, СРАР через лицевую маску, ИВЛ через лицевую маску, интубация трахеи, на 10 минуте жизни эндотрахеально введен куросурф 200 мкг/кг. Переведена в ОРИТН (отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных) на ИВЛ в транспортном инкубаторе. Энтеральное кормление начато с 6 часов жизни смесью «Пренутрилон 0». В связи с развитием симптомов некротизирующего энтероколита 1 стадии проводилось полное парентеральное питание с 3 по 13 сутки. Полное энтеральное питание достигнуто на 38 сутки жизни. В биохимических анализах крови обращала внимание персистирующая гипофосфатемия, эпизоды гиперкальциемии и гипокальциемии.
Соматический анамнез матери
Хронический гастрит
Гинекологический и акушерский анамнез матери
1 беременность – самопроизвольный выкидыш в 10 недель; +
2 беременность – антенатальная гибель плода в 25 недель на фоне тяжелой плацентарной недостаточности; +
3 беременность – самопроизвольный выкидыш в 9-10 недель; +
4 беременность – данная. +
Течение настоящей беременности: 1 триместр – стрептококковая ангина, 2, 3 триместры - стационарное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов и плацентарной недостаточности, дважды проведена профилактика респираторного дистресс синдрома (РДС). +
Роды: 2-е, путем кесарева сечения на сроке 30 недель, в связи с критическим кровотоком в пупочной артерии.
Объективный статус
Возраст 53 сутки жизни. Масса тела 1850 г. Находится в кроватке с подогревом. Получает энтеральное питание грудным молоком и смесью для недоношенных (1:1) в физиологическом объеме через соску и зонд, питание усваивает. Беспокойна при осмотре, болезненно реагирует на прикосновения. Диффузная пастозность подкожной клетчатки, при этом наиболее выражена отечность правого бедра. Кожные покровы бледно-розовые. Отмечается втяжение межреберий на вдохе, выражена Гаррисонова борозда. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот доступен пальпации, печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез - в норме.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение уровня С-реактивного белка в крови
- клинический анализ крови
С целью исключения инфекционно-воспалительного заболевания: остеомиелита бедра.
Проводят рентгенологическое исследование, однако рентгенологические признаки появляются у детей раннего возраста лишь на 7-10-й день болезни. В ОАК выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях - лейкопению.
Григорьев, К. И. Диагностика и лечение пациентов детского возраста : учебник / К. И. Григорьев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 560 с.
(1) - определение уровня С-реактивного белка в крови
С целью исключения инфекционно-воспалительного заболевания: остеомиелита бедра.
Клиническая лабораторная диагностика. В 2 томах. Том 1. Национальное руководство – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Глава 4. Биохимические исследования. Стр. 175-267.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: щелочной фосфатазы; кальция и фосфора
- щелочной фосфатазы
Лабораторная диагностика
Снижение уровня сывороточного фосфора в сочетании с повышением концентрации щелочной фосфатазы имеет высокую специфичность для диагноза остеопении недоношенных. Гипофосфатемия часто сопровождается гиперкальциемией и гиперкальциурией, свидетельствующих о недостаточном поступлении фосфора.
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1) - кальция и фосфора
Лабораторная диагностика
Снижение уровня сывороточного фосфора в сочетании с повышением концентрации ЩФ имеет высокую специфичность для диагноза остеопении недоношенных. Гипофосфатемия часто сопровождается гиперкальциемией и гиперкальциурией, свидетельствующих о недостаточном поступлении фосфора.
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамина D
- витамина D
Поскольку на формирование костей негативно влияет недостаточная обеспеченность организма витамином D и метаболическая болезнь костей недоношенных может сопровождаться его дефицитом, рекомендуется исследование уровня 25(ОН)D в крови.
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография бедренных костей
- рентгенография бедренных костей
Основным методом диагностики МБКН является рентгенография костей. Рентгенологические признаки остеопении появляются, когда минерализация снижается на 20–40%. Для МБКН характерны разрежение кости, расширение метафизарных ростовых пластинок, разрежение и неровность контуров зон предварительного обызвествления на концах метафизов, субпериостальные разрастания (рахитический периостоз), переломы.
Рентгенологические признаки остеопении можно характеризовать в соответствии с классификацией W.W. Koo и соавт. (1982–1984) (рис. 68-1).
• Стадия 1 - потеря плотности белой линии (зоны предварительного обызвествления) метафиза и истончение кортекса.
• Стадия 2 - стадия 1 + "чашевидная" форма метафизов (расширение метафизов как в билатеральном, так и в проксимально-дистальном направлении), неровность и изъеденность контуров метафизов.
• Стадия 3 - переломы на фоне вышеперечисленных признаков.
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Метаболическая болезнь костей недоношенных
- Метаболическая болезнь костей недоношенных
У ребенка с факторами риска метаболической болезни костей недоношенных (глубокая недоношенность, очень низкая масса тела при рождении, длительное парентеральное питание) имеются: снижение уровня фосфора и повышение щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, рентгенологические признаки остеопении недоношенных, отсутствие маркеров инфекционного заболевания (остеомиелита бедра), что является диагностическими признаками остеопении недоношенных.
Метаболическая болезнь костей недоношенных (МБКН) - метаболическое заболевание, характеризующееся изменениями костей вследствие дефицита минеральных веществ, главным образом фосфора и кальция, ассоциированные с недоношенностью.
Этиология МБКН мультифакториальна. Наиболее часто МБКН развивается у детей с массой тела менее 1000 г и родившихся на сроке менее 28 нед. Недостаточное поступление минеральных веществ, прежде всего фосфора и кальция, после рождения недоношенного ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в этиологии и патогенезе участвует дефицит витамина D.
Изменения со стороны костной системы обычно развиваются между 2-м и 4-м месяцем жизни. Отмечаются рахитоподобные изменения костей: деформация черепа (долихоцефалия, выступающие лобные бугры, краниотабес), деформация грудной клетки с образованием гаррисоновой борозды, рахитические "четки", эпифизарные утолщения. В выраженных случаях возникают переломы костей. Наиболее часто встречаются переломы ребер, бедренной, лучевой, плечевой и локтевой костей.
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстремально низкая масса тела
- экстремально низкая масса тела
Наиболее часто метаболическая болезнь костей развивается у детей с массой тела менее 1000 г и родившихся на сроке менее 28 нед. Недостаточное поступление минеральных веществ, прежде всего фосфора и кальция, после рождения недоношенного ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в этиологии и патогенезе участвует дефицит витамина D.
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительное парентеральное питание
- длительное парентеральное питание
Постнатальные фаторы риска метаболической болезни костей недоношенных:
• Длительное парентеральное питание, даже приближенное к потребностям ребенка (>4 нед).
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вытяжение правой нижней конечности
- вытяжение правой нижней конечности
Основным методом в консервативном лечении переломов бедренной кости остается вытяжение. Данная методика является основной для детей до 2-3 лет.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: грудное молоко с обогатителем
- грудное молоко с обогатителем
Раннее оптимальное для недоношенного ребенка энтеральное питание [применение обогащенного грудного молока (ОГМ) или специализированных питательных смесей для недоношенных].
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамине D
- витамине D
Поскольку на формирование костей негативно влияет недостаточная обеспеченность организма витамином D и МБКН может сопровождаться его дефицитом, рекомендуется исследование уровня 25(ОН)D в крови.
Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл.
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3000
- 3000
Согласно алгоритму использования лечебных доз холекальциферола: при уровне 25(ОН)D в крови 11-20 нг/мл показано назначение 3000 МЕ/сут.
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальция и фосфора в моче
- кальция и фосфора в моче
Дефицит поступления фосфора ведет к деминерализации костей, гиперкальциемии и гиперкальциурии, мышечной слабости, иммунодефициту, энергетической недостаточности и множественным нарушениям обмена.
Исследование концентрации фосфора и кальция в крови и разовой утренней пробе мочи может помочь в диагностике дефицита этих электролитов у недоношенного ребенка. Рекомендуется проводить анализы мочи на содержание фосфора и кальция 1–2 раза в неделю для оценки динамики состояния кальций-фосфорного обмена.
Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)