Неврология - кейс 79 — задача № 79

Пациент 61 года поступает в неврологическое отделение многопрофильного стационара.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 61 года поступает в неврологическое отделение многопрофильного стационара.

Жалобы

Слабость в ногах и руках, невозможность ходить.

Анамнез заболевания

Слабость в левой ноге («висячую стопу») впервые отметил примерно 3 года назад. В связи с нарастающей слабостью в левой ноге через 4 месяца от дебюта симптоматики оперирован, выполнена 2-сторонняя микрохирургическая декомпрессия корешков L5. Через 3 месяца после операции присоединилась слабость в правой ноге и в руках.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания. Грыжа пищеводного отверстия диафграгмы, травматическая нейропатия левых срединного и локтевого нервов 20 лет назад, политравма (перелом рук, ребер, разрыв связок коленных суставов) за 1 год до дебюта настоящего заболевания. Какие-либо хронические заболевания отрицает.

Пенсионер, не работает. Ранее работал строителем. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 178 см, масса тела 85 кг, ИМТ = 26,5 кг/м2.Температура тела 36,60С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 уд/мин, АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускание в норме.

В сознании. Правильно ориентирован в месте времени и собственной личности. Контактен, когнитивно сохранен. Речь правильная, четкая. Черепные нервы без патологии. Дыхательных расстройств при осмотре не выявлено. Тетрапарез со снижением мышечной силы до 3 баллов в проксимальных отделах конечностей, до плегии в дистальных отделах ног. Слабость мышц правой кисти - 4 балла. Слабость мышц туловища - 3 балла. Мышечный тонус диффузно снижен. Сухожильные рефлексы с рук высокие, S=D, с ног отсутствуют. Вызываются двусторонние патологические рефлексы Россолимо, симптом Бабинского. Гипотрофии мышц конечностей, более выраженные в дистальных группах мышц. Фасцикуляции в мышцах рук и ног. Чувствительных, координаторных, тазовых расстройств нет.

Результаты обследования

Игольчатая электромиография

В m.deltoideus dext. (C5-6) в покое спонтанная активность в виде ПФ. Средняя длительность ПДЕ – 15,2 мс при возрастной норме 11,8 мс - увеличена на 29%. Средняя амплитуда ПДЕ – 4092 мкВ (значительно увеиличена, N 350 - 850 мкВ), максимальная – 6500 мкВ (значительно увеличена, N до 1200 мкВ). Полифазных ПДЕ 12,5 (N до 25%). Паттерн рекрутирования обеднен.

В m.extensor digitorum comm. dext. (C6-7) в покое спонтанная активность ДЕ в виде ПФЦ.Средняя длительность ПДЕ – 10,5 мс при возрастной норме 11 мс - в пределах возрастного норматива (N ± 13%). Средняя амплитуда ПДЕ – 6304 мкВ (значительно увеличена, N 350 - 850 мкВ), максимальная – 7500 мкВ (значительно увеличена, N до 1500 мкВ). Полифазных ПДЕ нет (N до 5%).Регистрируются ПДЕ нейронального типа. Паттерн рекрутирования обеднен.

В m. rectus femoris dext. (L2-4) в покое спонтанная активность в виде единичных ПФц. Средняя длительность ПДЕ – 17,8 мс при возрастной норме 12,8 мс - увеличена на 39%. Средняя амплитуда ПДЕ – 1909 мкВ (увеличена, N 350 - 850 мкВ), максимальная – 3958 мкВ (увеличена, N до 1200 мкВ). Полифазных ПДЕ нет (N до 25%). Регистрируются ПДЕ нейронального типа. Паттерн рекрутирования значительно обеднен.

*Заключение:* выявлены ЭМГ-признаки нейронопатии (переднерогового поражения) на уровне шейного и поясничного утолщений спинного мозга; особенностью случая является малая выраженность спонтанной активности.

Заключение из исходной задачи