Неврология - кейс 78 — задача № 78

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 61 года обратился к врачу-неврологу.

Жалоба

на

скованность в шейном отделе позвоночника, онемение, покалывание, жжение и слабость в кистях обеих рук и пальцах, затруднение при ходьбе из-за слабости в ногах; жжение в ладонях и пальцах усиливается в ночное время, из-за чего у пациента нарушен сон.

Анамнез заболевания

Боль и скованность в шейном отделе позвоночника беспокоит около 5 лет, периодически усиливаясь (при ношении сумок в руках, длительном пребывании в положении с запрокинутой головой). Примерно 1 год назад присоединилось онемение, жжение, а затем и слабость в кистях рук и пальцах; в течение 6 месяцев отмечает слабость и скованность в ногах при ходьбе, из-за чего практически перестал передвигаться пешком, много времени стал проводить за рулем автомобиля.В течение нескольких лет для уменьшения боли принимает курсами НПВС и миорелаксанты, которые в последнее время перестали помогать.

Анамнез жизни

Раннее развитие – без особенностей, каких-либо серьезных хронических заболеваний в молодые и средние годы жизни не отмечалось. Последние 5 лет отмечаются подъемы артериального давления до 150/90 мм рт.ст., принимает бисопролол и амлодипин.Аденома предстательной железы, принимает омник. Глаукома, использует глазные капли. +
Семейный анамнез: мать страдала артериальной гипертензией, умерла от инфаркта миокарда; отец умер от инсульта. Имеет двоих взрослых детей, которые здоровы. +
Образование среднее специальное, работает электриком. Работа связана с частым пребыванием в неудобной позе с поднятыми вверх руками и запрокинутой головой, а также постоянным ношением в руке тяжелого ящика с инструментами. +
Алкоголь употребляет по праздникам в умеренном количестве, не курит. +
Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.

Объективный статус

Соматический статус: состояние удовлетворительное. +
Нормостенического телосложения, повышенного питания, температура тела – 36,4 °С. +
Кожные покровы обычной окраски, чистые. +
Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. +
В легких дыхание без хрипов. +
Тоны сердца приглушены, шумов нет; АД – 145/85 мм рт.ст., пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. +
Дизурических явлений нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Визуально суставы не изменены. +
При обследовании обнаружено выпрямление шейного лордоза. Движения в шейном отделе резко ограничены в обе стороны,болезненны. Отмечается болевая гипестезия в области передних поверхностей обоих предплечий, тыла кистей рук и пальцах, за исключением мизинцев;с двух сторон отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, ослаблен карпорадиальный рефлекс.Гипотрофия двуглавых и трехглавых мышц, слабость сгибания и разгибания предплечий, а также пронации кистей с двух сторон, слабость сгибания 2 и 3 пальцев обеих рук. В двуглавых и трехглавых мышцах рук выявляются единичные фасцикуляции. В ногах слабость в проксимальных отделах до 4 баллов с повышением мышечного тонуса в разгибателях. Коленный и ахиллов рефлексы оживлены, зоны их вызывания расширены. Отмечается двусторонний рефлекс Бабинского. Походка спастико-паретическая. Отмечается небольшая задержка и частые ночные позывы на мочеиспускание.

Результат обследования

МРТ шейного отдела позвоночника

Выполнена серия сагиттальных, коронарных, аксиальных томограмм шейного отдела позвоночника в Т1 и Т2 режимах.

Шейный лордоз выпрямлен, без сегментарных смещений. Во фронтальной плоскости позвонки умеренно дугообразно отклонены влево. Зубовидный отросток расположен срединно между боковыми массами атланта.

В структуре межпозвонковых дисков неравномерные дегенеративно-дистрофические изменения с наличием:

* правосторонней заднебоковой протрузии диска С2-С3 глубиной 2 мм с небольшим оттеснением задней продольной связки с умеренным компримированием дурального мешка;
* медиальной грыжи диска С5-С6 глубиной 4 мм с выраженным оттеснением задней продольной связки с компримированием отдела дурального мешка;
* медиальной грыжи диска С6-С7 глубиной 4,5 мм с выраженным оттеснением задней продольной связки, с компримированием отдела дурального мешка;

Остальные межпозвонковые диски без пролабирования элементов дисков за пределы задних поверхностей прилегающих тел позвонков. Унковертебральные сочленения и дугоотростчатые суставы с признаками дегенеративных изменений.

Гемангиома тела С4 позвонка размерами 0,8×0,5×0,7 см.

Позвоночный канал с признаками вторичного сужения на уровне С5-С6, С6-С7. Спинной мозг на уровне С6-С7 имеет неоднородную структуру с участком измененного МР-сигнала, гиперинтенсивного в Т2 и гипоинтенсивного в Т1 режимах, длиной 20 мм и шириной 3 мм, с ровными, четкими контурами. Паравертебральные мягкие ткани не изменены.

*Заключение*. Гемангиома тела С4 позвонка. МР-признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника. Грыжи межпозвонковых дисков С5-С6, С6-С7. Протрузия диска С2-С3. Признаки вторичного сужения позвоночного канала на уровне С5-С6, С6-С7. МР-признаки интрамедуллярной кисты шейного отдела спинного мозга.

КТ шейного отдела позвоночника

На серии компьютерных томограмм определяется: +
сглаженность физиологического лордоза; склероз субхондральных пластин; склероз, гиперплазия унковертебральных и полулунных сочленений. Обызвествление продольных связок. Краевые костные разрастания – остеофиты по передним поверхностям тел позвонков. Просвет отверстий позвоночных артерий не сужен. Гемангиома тела С4 позвонка размерами 0,8×0,5×0,7 см. Циркулярная протрузия диска С2-С3, медиальные грыжи дисков С5-С6 сегмента 3 мм, С6-С7 сегмента 4 мм. Просвет спинального канала сужен на уровне С5-С6 и С6-С7 сегментов.
Заключение: остеохондроз, спондилоартроз шейного отдела позвоночника; протрузия диска С2-С3, грыжи дисков С5-С6, С6-С7 сегментов; гемангиома С4 позвонка.

Результаты обследования

Электронейромиография игольчатая миография

Электромиографическая проводимость по двигательным и чувствительным волокнам нервов верхних конечностей не нарушена. При игольчатой миографиидельтовидной и 1-й межкостной мышцы отмечается увеличение амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц. В исследованных мышцах выявляются потенциалы фасцикуляций. При игольчатой миографии мышц нижних конечностей параметры потенциалов двигательных единиц (амплитуда и длительность) в пределах нормы. Спонтанной активности двигательных единиц и денервационной спонтанной активности не выявлено.