Скорая медицинская помощь - кейс 16 — задача № 16
Женщина 80 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на декомпенсацию сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 35 ммоль/л).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 80 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на декомпенсацию сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 35 ммоль/л).
Жалобы
Сбор жалоб невозможен в связи с тяжестью состояния.
Анамнез заболевания
Со слов соседки по участку, заметила, что пациентка не выходит из дома 2 дня, зайдя в дом обнаружила без сознания, вызвала бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
Длительное время страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, на инсулинотерапии.
Другой информацией соседка не располагает.
Объективный статус
Общее состояние: тяжелое.
Сознание: шкала комы Глазго = 8.
Рост 168 см, вес 70 кг. Кожные покровы: сухие.Отеков нет.Сердечно-сосудистая система:пульс: 98 уд/мин, АД: 80/60 мм рт. ст.
Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы. О2 sat: 92% Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Разеры печения по Курлову 9*8*7 см.
Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
На ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 100, неполная блокада левой ножки пучка Гиса.
Результаты обследования
Общий анализ мочи
| === | Физические свойства | Количество |
| 50 | мл | Цвет |
| соломенно-желтая | Прозрачность | |
| мутная | Отн. плотность | |
| 1.025 | г/мл (1.012 - 1.025) | *Химическое исследование* |
| Нитриты | Не обнаружены | |
| Белок п/к | 0,25 | г/л |
| Глюкоза п/к | 35 | ммоль/л |
| Кетоновые тела | {plus}{plus}{plus} | |
| === |
Определение кислотно-щелочного состояния и газов крови
| рН | 6.987 | (7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | 31.1 | mmHg | (35.0 - 45.0) |
| рО2 | 80.9 | mmHg | (80.0 - 100.0) |
| HCO3act | 8.7 | ммоль/л | (21.0 - 28.0) |
| O2 SAT | 93.6 | % | |
| Калий | 3.10 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | 150.0 | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 35.90 | ммоль/л | |
| Лактат | 2.20 | ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед.измерения |
| общий белок | 78 | 65-85 | г/л |
| альбумин | 48 | 35-52 | г\л |
| креатинин | 150 | 45-130 | мкмоль/л: |
| мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| калий | 3.1 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| натрий | 155 | 135-152 | ммоль/л |
| билирубин общий | 15 | 8.5-20.5 | мкмоль\л |
| билирубин прямой | 3 | билирубин непрямой | |
| 12 | аланин-аминотрансфераза | 36 | |
| 0-40 | eu/l | аспартат-аминотрансфераза | 34 |
| 0-40 | eu/l | амилаза | 4,7 |
| 3,3-9,0 | eu/l | глюкоза | 35,1 |
| 3,0-6,1 | ммоль/л |
Тропонин I высокочувствительный
0,001 (0 - 0,005 нг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кетоацидотическая кома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение кислотно-щелочного состояния и газов крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- определение кислотно-щелочного состояния и газов крови
Лабораторная диагностика, включает следующие тесты: общий анализ мочи, кислотно-щелочное состояние, биохимический анализ крови.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1) - биохимический анализ крови
Лабораторная диагностика, включает следующие тесты: общий анализ мочи, кислотно-щелочное состояние, биохимический анализ крови.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1) - общий анализ мочи
Лабораторная диагностика, включает следующие тесты: общий анализ мочи, кислотно-щелочное состояние, биохимический анализ крови.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кетоацидотическая кома
- Кетоацидотическая кома
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л[17] у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелой
- тяжелой
[cols="25%,25%,25%,25%"]
.2+|Показатели 3+|Степень тяжести ДКА
|легкая |умеренная |тяжелая
|Глюкоза плазмы (ммоль/л) |> 13 |> 13 |> 13
|Калий сыворотки |> 3.5 |> 3.5 |<3.5 до начала лечения
|рН артериальной крови1 |<7.3 |<7.25 |< 7.0
|Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) |15 - 18 |10 - 15 |< 10
|Кетоновые тела в моче |+ |++ |+++
|Кетоновые тела в сыворотке |↑↑ |↑↑ |↑↑↑↑↑↑
|Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна
|Анионная разница 3 |> 10 |> 12 |> 14
|САД, мм рт. ст. | | |<90
|ЧСС | | |>100 или < 60
|Нарушение сознания |Ясное |Ясное или сонливость |Сопор или кома
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделения реанимации и интенсивной терапии
- отделения реанимации и интенсивной терапии
Лечение больных ДКА проводится в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии (лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом / терапевтическом отделении):
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение инсулиновой недостаточности
- устранение инсулиновой недостаточности
Основные компоненты:
* устранение инсулиновой недостаточности;
* борьба с дегидратацией и гиповолемией;
* восстановление электролитного баланса и КЩС;
* выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NaCl 0,9%
- NaCl 0,9%
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
* Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
* Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
* 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-1,5
- 1-1,5
Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час - 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,5
- 0,5
Основной критерий адекватности инфузионной терапии - часовой диурез (≥0,5 мл/кг в час).
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 1056 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7191-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,1-0,15
- 0,1-0,15
Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1- 0,15 ед/кг/ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбумина
- альбумина
Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД (ИУКД) каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)