Скорая медицинская помощь - кейс 15 — задача № 15

Правильный ответ: клинической вероятности ТЭЛА; Wells

• клинической вероятности ТЭЛА; Wells

  Для оценки вероятности наличия ТЭЛА по клиническим данным рекомендуется ориентироваться на собственные врачебные знания и опыт или использовать валидированные индексы – индекс Wells или модифицированный индекс Geneva.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)

Правильные ответы: определение МНО; определение уровня Д-димера; биохимический анализ крови; оценка уровня высокочувствительного тропонина I

• определение МНО

  Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты: Развернутая коагулограмма. Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
  
  (1)
  
  (2)

• определение уровня Д-димера

  Оценка уровня Д-димера в крови наиболее полезна при первом обращении больного за медицинской помощью/ при поступлении в стационар. В этих случаях низкий уровень Д-димера в крови позволяет исключить наличие ТЭЛА примерно у 30% больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным (или когда ТЭЛА маловероятна) и избежать таким образом дальнейшего инструментального обследования.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА, в обязательном порядке включает рутинные и другие лабораторные тесты, а также методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с.
  
  (1)

• оценка уровня высокочувствительного тропонина I

  Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты: Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: ЭКГ; КТ-ангиографию легочной артерии; компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей

• ЭКГ

  Электрокардиографические симптомы острой ТЭЛА неспецифичны. Чувствительность ЭКГ в диагностике ТЭЛА низка, однако она позволяет исключить другие заболевания со схожей симптоматикой и определить дальнейший план обследования.
  
  Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

• КТ-ангиографию легочной артерии

  Многодетекторная (мультиспиральная) КТ-пульмонография рекомендуется как метод выбора для визуализации легочных артерий у больных с подозрением на ТЭЛА. Нормальный результат КТ-пульмогографии позволяет с достаточной степенью надежности исключить ТЭЛА у больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным (или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна).
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)

• компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей

  Методом диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей является визуализирующее ультразвуковое исследование вен. Выявление проксимального тромбоза глубоких вен этим методом является косвенных подтверждением ТЭЛА, и у таких больных следует перейти к стратификации риска смерти ТЭЛА для выбора дальнейшей тактики лечения.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)

Правильный ответ: Тромбоз глубоких вен левой нижний конечности. ТЭЛА

• Тромбоз глубоких вен левой нижний конечности. ТЭЛА

  Сильными провоцирующими факторами являются тяжелая травма, в том числе - переломы нижних конечностей, ортопедические вмешательства, а также повреждения спинного мозга. Еще одним хорошо известным фактором риска является онкологическая патология.
  
  Для ТЭЛА наиболее характерны одышка, боль в грудной клетке, потеря сознания, кровохарканье, артериальная гипоксемия. Выраженность клинических проявлений зависит от тяжести ТЭЛА, предшествующего состояния сердечно-сосудистой системы и наличия сопутствующей патологии. В ряде случаев ТЭЛА протекает малосимптомно или бессимптомно.
  
  Для верификации диагноза ТЭЛА рекомендуется учитывать дефекты наполнения сегментарных и более проксимальных ветвей легочных артерий.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: антикоагулянты внутривенно

• антикоагулянты внутривенно

  У больных со средней или высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным рекомендуется безотлагательно начать лечение антикоагулянтами во время продолжающегося диагностического поиска.
  
  Начинать антикоагулянтную терапию необходимо как можно раньше, при высокой клинической вероятности ТЭЛА и отсутствии противопоказаний - еще до завершения диагностических мероприятий.
  
  Основным направлением лечения является антикоагулянтная терапия, которая начинается в стационаре или является продолжением таковой, начатой на догоспитальном этапе. У пациентов высокого риска следует продолжать инфузию гепарина натрия со скоростью 18 ЕД/(кг×мин)
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)
  
  (2)
  
  Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: риска смерти PESI

• риска смерти PESI

  После подтверждения ТЭЛА необходимо определить риск летального исхода во время госпитализации или в течение ближайшего месяца. При этом важно учесть, как тяжесть проявлений ТЭЛА, как таковой, так и особенности, присущие данному больному. Для стратификации риска неблагоприятного исхода при ТЭЛА учитывают как 4 фактора:
  
  1. Наличие признаков нестабильности гемодинамики.
  
  2. Сумму баллов по шкале PESI. Эта шкала позволяет оценить риск смерти в ближайший месяц вне зависимости от того, что послужило ее причиной – особая тяжесть ТЭЛА или сочетание ТЭЛА с наличием сердечно-сосудистых и иных заболеваний, имевшихся до нее. Такая информация более значима, чем “изолированная” оценка выраженности эмболизации легочных артерий.
  
  3. Признаки перегрузки (расширения и/или дисфункции) правого желудочка по данным ТТ ЭХОКГ или КТ-пульмонографии).
  
  4. Повышенный уровень в крови биомаркеров.
  
  У больных с острой ТЭЛА, не имеющих признаков нестабильности гемодинамики, следует рассмотреть использование клинических шкал, объединяющих критерии тяжести ТЭЛА и сопутствующих заболеваний, такие как индекс PESI или упрощенный индекс PESI.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: высокопоточной оксигенации через носовые канюли

• высокопоточной оксигенации через носовые канюли

  Показанием для начала оксигенотерапии у пациентов с ТЭЛА является снижение SаO2 <90%. В выборе метода оксигенотерапии целесообразно придерживаться принципа наименьшей инвазивности: если есть возможность, лечение следует начинать с высокопоточной оксигенации (через лицевую маску или носовые канюли). В случае потребности в механической вентиляции у пациентов в тяжелом состоянии (например, при остановке кровообращения) целесообразно начинать с неинвазивной ИВЛ.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)

Правильный ответ: эхокардиографии; дисфункции правого желудочка

• эхокардиографии; дисфункции правого желудочка

  Признаки нестабильной гемодинамики: остановка кровообращения, проявления обструктивного шока (систолическое АД <90 мм рт.ст. или необходимость внутривенного введения вазопрессорных лекарственных средств для его поддержания ≥90 мм рт.ст., несмотря на достаточное заполнение камер сердца, в сочетании с гипоперфузией органов и тканей), стойкую артериальную гипотензию - систолическое АД <90 мм рт.ст. или его снижение ≥40 мм рт.ст. продолжительностью более 15 мин, не связанное с возникновением аритмии, гиповолемией или сепсисом
  Для стратификации риска неблагоприятного исхода при ТЭЛА рекомендуется учитывать признаки перегрузки (расширения и/или дисфункции) правого желудочка по данным ТТ ЭХОКГ или КТ-пульмонографии), выявление которых косвенно указывает на высокое давление в легочной артерии и тесно сопряжено с вероятностью летального исхода.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: терапию низкомолекулярными гепаринами

• терапию низкомолекулярными гепаринами

  Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим возможно ранним переходом на непрямые.
  
  Практическая пульмонология: руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  При ТЭЛА быстрое начало терапии антикоагулянтами чрезвычайно важно. Низкомолекулярный гепарин/фондапаринукс имеют преимущества перед НФГ в качестве стартовой антикоагуляции у больных с подозрением на ТЭЛА без гипотонии и шока, прежде всего, как препараты, вызывающие меньше кровотечений, не требующие лабораторного контроля в рутинной практике, а также как препараты, введение которых обладает меньшим риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
  
  Определяющим фактором для проведения тромболизиса является наличие высокого риска смерти, обусловленного наличием гипотонии и шока.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: апиксабан

• апиксабан

  У больных ТЭЛА и активным раком лечение НМГ (вводятся подкожно, доза подбирается в зависимости от массы тела) в первые 6 месяцев предпочтительней антагонистов витамина К.
  
  У больных ТЭЛА и активным раком в качестве альтернативы НМГ может быть использован апиксабан.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: более 6

• более 6

  Для больных ТЭЛА и раком следует иметь в виду неопределённо долгую (более 6 месяцев) терапию антикоагулянтами (или до излечения от рака).
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)

Правильный ответ: 48

• 48

  Наибольшая польза от тромболизиса отмечается в первые 48 часов от появления клинических симптомов ТЭЛА.
  
  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
  
  (1)