Урология - кейс 120 — задача № 120
Женщина 60 лет обратилась к урологу по месту жительства в связи с примесью крови в моче
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к урологу по месту жительства в связи с примесью крови в моче
Жалобы
На примесь крови в моче на протяжении всего мочеиспускания.
Анамнез заболевания
У уролога не наблюдается. Примесь крови в моче в течение недели. Накануне приема отметила появление бесформенных сгустков.
Анамнез жизни
Росла и развивалась наравне со сверстниками. Детские инфекции без осложнений.
Курит – 0,5-1,0 пачки в день в течение 40 лет, алкоголь не употребляет, профессиональные вредности отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Сибсов нет.
Онкологический анамнез не отягощен.
Менопауза – 5 лет
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 176 см. Температура тела 36,80С. Кожные покровы умеренно влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области и в области живота не выявлено, почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально на момент осмотра не изменена, наружные половые органы развиты по женскому типу. Менопауза 5 лет.
При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер тоничен. На высоту указательного пальца без пальпируемой патологии. Кал на перчатке обычного цвета.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Результат* |
| цвет | темно-желтый |
| прозрачность | неполная |
| белок | 0,032‰ |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | 40-50 в поле зрения |
| лейкоциты | 6-7-8 в п/зр |
| соли | оксалаты - немного |
| бактерии | незначительное количество |
| слизь | умеренно |
Цитологическое исследование мочи
Три последовательных цитологических исследования подтверждают наличие атипических клеток.
Коагулограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| АЧТВ | 1,2 | 0,75-1,25 |
| Протромбин, % | 105 | 70-130 |
| Фибриноген, г/л | 2,54 | 1,8-4,0 |
| Тромбиновое время, сек | 21,0 | 15,8-24,9 |
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек, верхних мочевых путей и мочевого пузыря
Правая почка – с четким, ровным контуром, паренхима однородной эхоструктуры, толщиной 18 мм, патологических образований не выявлено, дилатации ЧЛС с обеих сторон нет. Подвижность почки в пределах нормы.
Левая почка – с четким, ровным контуром, паренхима однородной эхоструктуры, толщиной 18 мм, патологических образований не выявлено, дилатации ЧЛС с обеих сторон нет .Подвижность почки в пределах нормы
Мочевой пузырь: с четким, неровным контуром, деформированным за счет образования по левой боковой стенке, размерами 15х17 гетероэхогенной структуры.
Результаты обследования
Диагностическая цистоскопия
{nbsp}
При диагностической цистоскопии: по левой боковой стенке мочевого пузыря определяется папиллярное образование на ножке, визуально, общим размером до 1,5 см, слизистая вокруг образования несколько более гиперемирована, разрыхлена, других образований не определяется.
Результаты обследования
Морфологическое исследование удаленных тканей
Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности G3 (high grade) без распространения на поверхностный мышечный слой. В остальных участках стенки мочевого пузыря (маркированы, как «дополнительные») морфологические признаки хронического цистита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Опухоль мочевого пузыря Т1NхМхG3
Результаты обследования
Остеосцинтиграфия и МРТ органов малого таза с контрастированием
По данным остеосцинтиграфии участков патологического накопления радиофармпрепарата в костях не выявлено. По левой боковой стенке определяется экзофитное образование, размером 11х15 мм с признаками активного накопления контрастного препарата без МР-признаков инвазии опухоли в мышечный слой мочевого пузыря. Регионарной лимфаденопатии не выявлено.
Стадия рака мочевого пузыря
pТ1N0M0G3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цитологическое исследование мочи; общий анализ мочи
- цитологическое исследование мочи
Рекомендуется выполнять цитологическое исследование (ЦИ) мочи из полости мочевого пузыря перед выполнением трансуретральной резекции. Это позволяет заподозрить наличие опухоли высокой степени малигнизации
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1) - общий анализ мочи
Микрогематурия — показание для исследования мочевой системы с целью исключения конкрементов и опухоли слизистой оболочки верхних мочевых путей и МП.
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек, верхних мочевых путей и мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек, верхних мочевых путей и мочевого пузыря
Рекомендуется назначать ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и МП при первичном обследовании пациентов с гематурией
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностическая цистоскопия
- диагностическая цистоскопия
Рекомендуется выполнять диагностическую цистоскопию всем пациентам с симптомами, подтверждающими РМП.
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дна, правой, левой, передней и задней стенки
- дна, правой, левой, передней и задней стенки
Рекомендовано брать материал для биопсии из патологического участка уротелия. Биопсия неизменённого участка слизистой оболочки (треугольник, дно МП, правая, левая, передняя, задняя стенки МП) рекомендована в случаях, когда есть положительные результаты цитологического исследования или у опухоли с экзофитным типом роста отсутствует папиллярный компонент.
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование удаленных тканей
- морфологическое исследование удаленных тканей
При проведении диагностической уретроцистоскопии и выявлении новообразования рекомендована биопсия МП либо выполнение ТУР МП.
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Опухоль мочевого пузыря Т1NхМхG3
- Опухоль мочевого пузыря Т1NхМхG3
Классификация TNM.
Т – первичная опухоль, N -регионарные лимфатические узлы, M – отдаленные метастазы.
Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань. Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены на данном этапе обследования. Мх – нет информации по отдаленным метастазам.
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остеосцинтиграфии и МРТ органов малого таза с контрастированием
- остеосцинтиграфии и МРТ органов малого таза с контрастированием
Рекомендуется выполнение сканирования костей скелета при подозрении на их метастатическое поражение.
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г., раздел «2.4 Инструментальная диагностика»
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
При повторной диагностике рекомендуется проведение компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pТ1N0M0G3
- pТ1N0M0G3
*Т — первичная опухоль*
* Тх – первичная опухоль не может быть оценена
* Т0 – нет данных о первичной опухоли
* Та – неинвазивная папиллярная карцинома
* Тis – карцинома_in situ_
* Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
* Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя
Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя
Т2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя
* Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку
Т3а – микроскопически
Т3b – макроскопически
* Т4 – опухоль распространяется на любой из этих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
Т4а – опухолевая инвазия предстательной железы, или матки, или влагалища
Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки
*N — регионарные лимфатические узлы*
* Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
* N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
* N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером не более 2 см в наибольшем измерении
* N2 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, или множественные лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 5 см в наибольшем измерении
* N3 – метастазы в регионарных лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем измерении
*М — отдалённые метастазы*
* Мх – нет отдалённых метастазов
* М1 – отдалённые метастазы
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Группа высокого риска - рТ1G3; рТ1, множественные и рецидивные опухоли; карцинома in situ, а также большие опухоли (более 3 см), pTaG1G2 при возникновении рецидива в течение 6 мес после операции; рТis, диффузный характер.
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрипузырной иммунотерапии
- внутрипузырной иммунотерапии
Группа высокого риска - рТ1G3; рТ1, множественные и рецидивные опухоли; карцинома in situ, а также большие опухоли (более 3 см), pTaG1G2 при возникновении рецидива в течение 6 мес после операции; рТis, диффузный характер. Эта группа прогностически наиболее неблагоприятная. Эффективность внутрипузырной химиотерапии значительно ниже.
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Рекомендовано проведение внутрипузырной БЦЖ-терапии с использованием полной дозы в течение 1–3 лет пациентам с опухолями с высоким риском развития рецидива и прогрессирования.
(2)
Всем пациентам группы *высокого риска* рекомендуется назначение адъювантной терапии. Предпочтение стоит отводить БЦЖ-терапии или её комбинации с другими химиоиммунными препаратами.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечение
- кровотечение
Наиболее распространенными осложнения ТУР МП являются:
* кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), иногда требующие открытого хирургического вмешательства;
* перфорация стенки мочевого пузыря; внутрибрюшинная перфорация требует лапаротомии, дренирования брюшной полости, ушивания дефекта стенки мочевого пузыря.
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цистоскопию
- цистоскопию
Цистоскопическое исследование с цитологическим анализом мочи, УЗИ малого таза, брюшной полости, биохимический и общий анализы крови в первые 2 года 1 раз в 3 мес, в 3–4-й год 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год;
Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря, 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)