Урология - кейс 119 — задача № 119

Урология

Пациент 20 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее наблюдался урологом по месту жительства по поводу гидронефроза справа

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На периодически возникающую тянущую боль в правой поясничной области

Анамнез заболевания

В возрасте 17 лет пациент был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства с острым пиелонефритом справа. Выполнено дренирование верхних мочевых путей справа мочеточниковым стентом. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия с эффектом. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан из стационара. Амбулаторно выполнялось МСКТ почек и мочевыводящих путей: выявлен гидронефроз справа, уро-вазальный конфликт справа. По данному поводу пациенту выполнена лапароскопическая резекция мочеточника и лоханки с антевазальной пластикой лоханки и мочеточника справа, стентирование ВМП справа катетером-стентом. Мочеточниковый стент удален через 3 месяца после операции. В дальнейшем урологами не наблюдался. В течение последнего года отмечает периодически возникающую тянущую боль в правой поясничной области справа, в связи с чем обратился к урологу в поликлинику по месту жительства

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.

Операции: лапароскопическая антевазальная пиелопластика справа.

Травмы: тройной перелом мизинца со смещением в юношестве.

В соматическом статусе без особенностей.

Вредных привычек: нет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.

Не женат, детей нет

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 185см, вес 95 кг. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 122/70. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

_Локальный статус:_

Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

_Per rectum_ : простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели\|Результат\|Норма	азот мочевины	5.0\|1.8 – 6.4
кальций	2.68\|2.15 – 2.50	креатинин
131\|44 – 115	глюкоза	4.2\|4.0 – 5.9
железо	20.4\|9 – 30	калий
4.6\|3.5 – 5.0	натрий	144\|136 – 142
белок общий	72.6\|35 – 50	мочевая кислота
232\|250 – 400

Общий анализ мочи

Наименование\|результат	ph\|5
Удельный	1018
белок\|нет	глюкоза\|нет
кетоновые	нет
билирубин\|нет	уробилин\|не повышен
цилиндры	нет
Эритроциты	Единичные в п/зр
лейкоциты	0-1-2 в п/зр
соли\|нет	бактерии\|нет
Слизь	нет

Исследование скорости клубочковой фильтрации

Наименование|Результат

СКФ|78 мл/мин/1,73м2

Коагулограмма

Показатель\|Результат\|Норма	АЧТВ\|0.97\|0,75-1,25	Протромбин,
108\|70-130	Фибриноген,	2,98\|1,8-4,0
тромбиновое время	16,50\|15,8-24,9	МНО\|1.04\|0.82-1.18

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 11,9 х 5,61 см, паренхима толщиной до 2.58 см. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.

*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 10,54 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,5 мм. ЧЛС расширена: чашечки до 1,6 см, лоханка до 1 см. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.

Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым.

Простата (трансабдоминально) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 21,8 см3.

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

На серии КТ органов брюшной полости печень имеет четкие ровные контуры, обычные размеры и форму. паренхима печени однородной структуры, обычной плотности. До и после внутривенного введения контрастного вещества очагов патологического изменения плотности в паренхиме не отмечено. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Содержимое желчного пузыря однородно. Ворота печени дифференцируются. V.portae в воротах до 12 мм. Селезенка имеет четкие ровные контуры, обычные размеры, форму и структуру. Поджелудочная железа обычно расположена, в размерах не изменена (головка до 23 мм). Контуры её ровные, четкие, структура паренхимы однородна. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Ретропанкреатическое пространство свободно. Надпочечники имеют четкие ровные контуры, обычные размеры и форму. Дополнительных объемных образований в проекции надпочечников не получено. Паренхима левой почки однородной структуры, после внутривенного введения контрастного вещества, равномерно и интенсивно повышает плотность. Экскреция своевременная, ЧЛС не расширена. Паренхима правой почки истончена, слабо повышает плотность после контрастного усиления. ЧЛС расширена, через 6 минут после введения контрастируются чашечки с седиментацией. При полипозиционном исследовании через 1 час контрастируются чашечки и лоханка, визуализировать контрастированный мочеточник не удается. Увеличенных лимфоузлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве не выявлено. Костно-деструктивных изменений на протяжении исследования не отмечено.

Результаты обследования

Нефросцинтиграфия

На сцинтиграмме выявлено: почки расположены типично, бобовидной формы, контуры левой почки четкие, ровные, правой – нечеткие, ровные. Накопление препарата в левой почке равномерное, достаточное, в правой – умеренно, диффузно снижено. Сцинтиграфические размеры левой почки 15,5 х 5,3 см (увеличена), правой почки 12,3 х 4,5 см. При проведении непрямой радионуклидной ангиографии перфузия левой почки в пределах нормы, перфузия правой почки снижена по сравнению с левой на 45%, вероятнее пропорционально снижению количества функционирующей ткани. При проведении томосцинтиграфии области почек распределение препарата равномерное, без выраженных зон гипофиксации, в правой почке – сниженное. При исследовании функциональной способности почечной паренхимы: накопление РФП в левой почке 14,6% от введенной дозы (N более 13%), накопление РФП в правой почке 5,3% от введенной дозы (N более 13%). Накопление РФП в мочевом пузыре 0,9%.

*Заключение*: перфузия правой почки снижена, левой – в пределах нормы. Функциональная способность почек в %: левой почки в пределах нормы (более 100%, вероятнее, викарная гипертрофия), правой почки 41%, умеренно снижена.

Заключение из исходной задачи