Неонатология - кейс 113 — задача № 113
Недоношенная девочка 36 недель у женщины 24 лет, от 1 преждевременных самопроизвольные родов. Оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. К груди приложена в родзале. Состояние после рождения удовлетворительное. Находилась на совместном пребывании с матерью, на исключительно грудном вскармливании. Ранний неонатальный период протекал неосложненно. В гемограмме все показатели в пределах возрастной нормы. За время пребывания в стационаре была проведена вакцинация против вирусного гепатита В и туберкулеза (Б...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенная девочка 36 недель у женщины 24 лет, от 1 преждевременных самопроизвольные родов. Оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. К груди приложена в родзале. Состояние после рождения удовлетворительное. Находилась на совместном пребывании с матерью, на исключительно грудном вскармливании. Ранний неонатальный период протекал неосложненно. В гемограмме все показатели в пределах возрастной нормы. За время пребывания в стационаре была проведена вакцинация против вирусного гепатита В и туберкулеза (БЦЖ). Поствакцинальной реакции не отмечалось. От профилактического введения Викасола 1% мать ребенка отказалась.Неонатальный скрининг не взят в связи с ранней выпиской ребенка из стационара (приказ 108 МЗ РФ). Ребенок был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки жизни. Рекомендации по уходу за новорожденным и кормлению даны.На 12 сутки жизни ребёнок поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), доставлен бригадой СМП. Со слов матери за последние сутки отмечается ухудшение состояние ребенка, выраженная вялость, эпизоды судорог.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери А (II) Rh-положительный. Гинекологический анамнез: без особенностей. Акушерский анамнез: 1 беременность – неразвивающаяся беременность 5 недель; 2 беременность – данная: в 1 тр. – без особенностей, пренатальный скрининг 1 триместра – норма; во 2 тр. – ОРВИ, пренатальный скрининг 2 триместра – норма; 3 тр. – анемия (принимала Мальтофер), угроза прерывания (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)).
Объективный статус
12 сутки жизниt 36,7°C, ЧД 48 в минуту, ЧСС 148 в минуту. Состояние ребенка тяжелой степени тяжести, за счет эпизодов тонических судорог. Реакция на осмотр умеренно снижена, при осмотре отмечалось два эпизода тонических судорог на фоне умеренного угнетения. На осмотр реагирует гримасой, минимальным криком с быстрым истощением. Глаза открывает, при нагрузке отмечается вертикальный нистагм. Менингеальные симптомы не выявлены. Мышечный тонус умеренно снижен, рефлексы физиологические, быстро истощаемы. Весовая динамика – положительная от веса при рождении. Большой родничок не напряжен, не выбухает. Менингеальные симптомы – отрицательные. Кожа чистая, иктеричная 2 степени по Крамеру на бледно-розовом фоне. Зев спокоен. Микроциркуляция удовлетворительная. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. Пульсация на периферических сосудах определяется. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание проводится равномерно по всем легочным полям, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно вздут, доступен глубокой пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается активная. Печень {plus}1,5 см, селезенка не увеличена. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стула при осмотре не было. Мочился, моча светлая. Яички пальпируются у выхода из пахового канала с обеих сторон.
По CITO взят: клинический анализ крови
| Лейкоциты / WBC | 9.70 |
| Эритроциты / RBC | 4,2 |
| Гемоглобин / HGB | 104 |
| Гематокрит / HCT | 0.34 |
| Тромбоциты | 256 |
| Палочкоядерные % | 3 |
| Сегментоядерные% | 33 |
| Эозинофилы % | 3 |
| Лимфоциты % | 56 |
| Моноциты % | 5 |
Биохимический анализ крови: С-реактивный белок - 1,29 мг/л – отрицательный, +
Уровень глюкозы капиллярной крови 3,2 ммоль/л, +
При цитологическом исследовании ликвора: данных за течения инфекционного процесса не получено.
Результаты лабораторного метода обследования
Коагулограмма
| Показатель | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| Фибриноген | 2.7 | г/л | 1,8 - 4,7 |
| Протромбиновое время | 67.2 | сек | 11 - 16 |
| Протромбин по Квику | 46.7 | % | 80 - 120 |
| МНО | 1.61 | 0,8 - 1,2 | |
| АЧТВ | 44.3 | сек | 20 - 40 |
| тромбоэластограмма (r{plus}k) | 10{plus}7 | мм | 21 - 27 |
| тромбоэластограмма (Ma) | 38 | мм | 40 - 48 |
| тромбоэластограмма (ИТП) | 8,7 | у.е. | 6 - 12 |
| D-Dimer | 995 | мкг/л | 10 - 550 |
| Антитромбин III | 45.8 | % | 75 - 125 |
| РКМФ | отрицательный | отр | |
| Протеин С | 25.5 | % | 70 - 140 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
Печень: ПДП 48мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30%. +
Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок не изменен. +
Желчный пузырь: два перегиба в теле, просвет эхонегативный +
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. +
Паренхима не изменена. +
Селезенка: не увеличена. Паренхима не изменена. +
Свободная жидкость: нет +
Почки расположены типично, контуры четкие. +
Правая почка: не увеличена, 38х17 мм +
Паренхима дифференцирована +
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Левая почка: не увеличена, 38х20 мм +
Паренхима дифференцирована +
лоханка 4 мм, не расширена, стенки не изменены +
Надпочечники: не изменены.
*Заключение:* УЗИ-признаков очаговой патологии не выявлено.
Нейросонографическое исследование
Структуры головного мозга расположены правильно, дифференцированы, зрелость соответствует возрасту. +
Рисунок борозд, извилин четкий. +
Полость прозрачной перегородки не расширена. +
Боковые желудочки: +
Индекс передних рогов 27 мм. +
Косой размер переднего рога: справа – 2,7 мм, слева – 3,1 мм. +
Тела: справа – 2,0 мм, слева – 2,9 мм. +
Затылочный рог: справа – 14 мм, слева – 21 мм. +
III желудочек – не расширен - 2,5 мм +
IV желудочек – не расширен. +
Большая цистерна мозга – 6,3 мм. +
Субарахноидальное пространство по конвекситальной поверхности полушарий до 2,0 мм +
Межполушарная щель до 2,0 мм +
Сосудистые сплетения: неоднородные, больше слева +
Перивентрикулярная область: эхогенность повышена с двух сторон +
Базальные ганглии: не изменены +
Субэпендимальные отделы: не изменены +
Патологические участки в визуализируемых отделах вещества мозга: слева субкортикально в области проекции затылочной доли сохраняется очаг повышенной эхогенности, размеры 13,4х12,7х13,6 мм +
ПМА 43/10 ИР 0,76 +
БВМ 5,2 см/сек +
ВСС картируется
*Заключение:* Субкортикальный очаг в проекции левой затылочной доли (субарахноидальное кровоизлияние с пропитыванием вещества головного мозга)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Геморрагическая болезнь новорожденных
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коагулограмма
- коагулограмма
Обследование при подозрении на геморрагическую болезнь новорожденного включает в себя: Общий анализ крови с определением тромбоцитов; Коагулограмма: фибриноген, протромбиновое время (или протромбиновый индекс (ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время; Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников; Нейросонография (НСГ).
Страница 9 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: нейросонографическое исследование; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
- нейросонографическое исследование
Обследование при подозрении на геморрагическую болезнь новорожденных включает в себя: Общий анализ крови с определением тромбоцитов; Коагулограмма: фибриноген, протромбиновое время (или протромбиновый индекс (ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время; Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников; Нейросонография (НСГ).
Страница 9 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
Обследование при подозрении на геморрагическую болезнь новорожденных включает в себя: Общий анализ крови с определением тромбоцитов; Коагулограмма: фибриноген, протромбиновое время (или протромбиновый индекс (ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время; Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников; Нейросонография (НСГ).
Страница 9 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Геморрагическая болезнь новорожденных
- Геморрагическая болезнь новорожденных
Для геморрагической болезни новорожденных характерно: Удлинение протромбинового времени, часто в 4 раза и более, снижение ПТИ; повышение МНО; Удлинение АЧТВ; Нормальное тромбиновое время; Как правило, нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов.
Страницы 9-10 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсроченную
- отсроченную
Отсроченная (поздняя) форма - характеризуется появлением симптомов в период с 8 дня до 6 месяцев жизни, хотя, как правило, манифестация приходится на возраст 2- 12 недель. Заболевание встречается у детей, находящихся на исключительном грудном вскармливании и не получивших профилактику витамином К после рождения. В половине случаев поздняя форма геморрагической болезни новорожденного развивается на фоне заболеваний и состояний ребенка, способствующих нарушению синтеза и всасывания витамина К (холестаз, синдром мальабсорбции). При этой форме часто регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50 – 75 %), кожные геморрагии, кровотечения из мест инъекций, пупочной ранки и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и т.д.
Страница 7 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остановка кровотечения
- остановка кровотечения
Главная цель лечения – прекратить кровотечение!
Страница 11
Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недоношенность, исключительно грудное вскармливание, отсутствие профилактического введения витамина К сразу после рождения
- недоношенность, исключительно грудное вскармливание, отсутствие профилактического введения витамина К сразу после рождения
Факторы риска развития геморрагической болезни новорожденного:
1. Исключительно грудное вскармливание.
2. Отсутствие профилактического введения витамина К сразу после рождения ребенка.
4. Хроническая гипоксия плода и асфиксия при рождении.
5. Родовая травма.
6. Задержка внутриутробного развития.
7. Роды путем операции кесарева сечения
6. Недоношенность.
9. Применение антибиотиков широкого спектра действия.
10. Длительное парентеральное питание в условиях неадекватного снабжения витамином К.
11. Заболевания и состояния ребенка, способствующие нарушению синтеза и всасывания витамина К: синдром мальабсорбции (муковисцидоз, диарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 недели); синдром короткой кишки; холестаз.
Страница 8 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: свежезамороженную плазму {plus} менадиона натрия бисульфит ("Викасол")
- свежезамороженную плазму {plus} менадиона натрия бисульфит ("Викасол")
При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы и Менадиона натрия бисульфита ("Викасол"). Эта рекомендация обусловлена тем, что Менадион натрия бисульфит является в настоящее время единственным зарегистрированным в нашей стране препаратом для лечения витамин-К-дефицитных кровотечений, и его действие начнется только через 8-24 часа после введения.
Страница 11 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II, VII, IX, X
- II, VII, IX, X
Для новорожденных и недоношенных детей характерна гипокоагуляционная направленность плазменно-коагуляционного звена гемостаза на фоне повышения внутрисосудистого свертывания крови и активности фибринолиза
Страница 10 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-1,5 мг/кг (0,1-0,15 мл/кг) однократно
- 1-1,5 мг/кг (0,1-0,15 мл/кг) однократно
Правила применения 1% раствора Менадиона натрия бисульфит: Вводится только внутримышечно; Суточная доза препарата составляет: для новорожденных - 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут), но не более 4 мг/сут; для детей до 1 года - 2-5 мг/сут; Кратность введения: возможно как однократное, так и 2-3 раза в сутки.
Страница 11 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показателя PIVKA II
- показателя PIVKA II
Дефицит витамина К сопровождается повышением уровня аномальных форм К-зависимых факторов свертывания крови, к которым, относится декарбоксилированная форма протромбина: PIVKA-II. В разных исследованиях показано, что от 10 до 52% новорожденных, не зависимо от гестационного возраста, имеют повышенный уровень PIVKA-II в пуповинной крови. К 3-5 дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50- 60% детей, находящихся на грудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К. В случае адекватного обеспечения ребенка витамином К, уровень PIVKA-II снижается ко 2-3-й неделе жизни. Данный тест может помочь в диагностике скрытого дефицита витамина К, однако, он не отнесен к основным диагностическим маркерам геморрагической болезни новорожденного на практике.
Страница 10 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: является критерием диагностики скрытого дефицита витамина К
- является критерием диагностики скрытого дефицита витамина К
В диагностике дефицита витамина К может помочь определение уровня PIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonism). Дефицит витамина К сопровождается повышением уровня аномальных форм К-зависимых факторов свертывания крови, к которым, относится декарбоксилированная форма протромбина: PIVKA-II. В разных исследованиях показано, что от 10 до 52% новорожденных, не зависимо от гестационного возраста, имеют повышенный уровень PIVKA-II в пуповинной крови. К 3-5 дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50-60% детей, находящихся на грудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К. В случае адекватного обеспечения ребенка витамином К, уровень PIVKA-II снижается ко 2 3-й неделе жизни. Данный тест может помочь в диагностике скрытого дефицита витамина К, однако, он не отнесен к основным диагностическим маркерам ГрБН на практике
Страница 8 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Суточная потребность в витамине К у новорожденных детей +
При энтеральном и парентеральном питании +
Доношенные и дети первых месяцев
2 мкг/кг/сут при энтеральном питании, 200 мкг/сут при парентеральном питании
Страница 12 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)