Офтальмология - кейс 382 — задача № 382
Мужчина 40 лет обратился к офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 40 лет обратился к офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На низкое зрение левого глаза.
Анамнез заболевания
2 года назад получил травму левого глаза – при работе газонокосилкой «соринка» попала в глаз, резко возникла умеренная болезненность и слезотечение левого глаза, снизилось зрение. Обратился в кабинет неотложной помощи, где было произведено удаление металлического инородного тела из слоев центральной зоны роговицы, назначено медикаментозное лечение. Однако, в дальнейшем развилась глубокая язва роговицы. Дальнейшее стационарное интенсивное консервативное лечение привело к закрытию язвенного дефекта, но острота зрения осталась низкой.
Анамнез жизни
* Хронических заболеваний нет, операций в анамнезе не имеет;
* Аллергологический анамнез не отягощен;
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* Инженер - строитель.
Объективный статус
Визометрия OD = 1.0; OS = 0,05 н/к
Пневмотонометрия OD 11 мм рт ст. OS 14 мм рт ст.
Биомикроскопическое исследование проведено в условиях медикаментозного мидриаза.
OU: Глазница и окружающие ее ткани не изменены, положение глаз правильное, движения безболезненные, в полном объеме; глазная щель нормальной ширины, веки спокойные, слезные органы без видимых патологических изменений.
OD: спокоен, роговица оптически прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный, стекловидное тело оптически прозрачно, при офтальмоскопии диск зрительного нерва розовый с четкими границами, в макулярной зоне рефлекс четкий, сосуды нормального калибра, очаговой патологии нет.
OS: спокоен, в оптической зоне роговицы стромальное бело-голубоватого оттенка помутнение с четкими краями диаметром 5 мм, периферия роговицы оптически прозрачная, передняя камера средней глубины, видимая часть хрусталика прозрачная, стекловидное тело оптически прозрачно. Глазное дно: центральная зона сетчатки за флером, на видимой периферии без очаговой патологии, ход и калибр сосудов не изменен.
Результаты обследования
Ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
Правое глазное яблоко имеет округлую форму, в стекловидном теле единичные плавающие помутнения, внутренние оболочки прилежат.
Левое глазное яблоко имеет округлую форму, в стекловидном теле единичные плавающие помутнения, внутренние оболочки прилежат.
Заключение: при ультразвуковом В-сканировании обоих глазных яблок патологии не выявлено.
Исследование порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва
| Правый глаз | Левый глаз | Норма | порог |
| 90 мкА | 90 мкА | до 100 мкА | лабильность |
| 38Гц | 40 Гц | 40+/-10 Гц |
*Заключение*: анализ показывает нормальные значения порога электрической чувствительности и лабильности на обоих глазах.
Проба Норна
Отмечается разрыв слезной пленки через 13 секунд после окрашивания флуоресцеином натрия - норма
Оценка ширины угла передней камеры (УПК) по Ван-Геррику
OU - глубина передней камеры ≥ толщина роговицы – угол передней камеры широкий (ГКП≥ТР - УПК )
Результаты обследования
Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза
OD - слои роговицы правого глаза без патологии, угол передней камеры открыт, задняя камера равномерна, положение хрусталика правильное.
OS–в центральной зоне роговицы стромальное помутнение толщиной 236 мкм, толщина эпителия отелия 49 мкм, элевация задней поверхности роговицы 44 мкм, десцеметовая мембрана визуализируется на всем протяжении роговицы без патологических изменений, угол передней камеры открыт, задняя камера равномерна, положение хрусталика правильное.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
OS Поствоспалительное помутнение роговицы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва; ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
- исследование порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва
Определение электрической чувствительности сетчатки (ЭЧ) и лабильности зрительного нерва обладают высокой 80% информативностью и характеризуют сохранность проводящих путей в целом.
(1)
Параграф 2.4. Инструментальная диагностика. Стр.15 - ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
Ультразвуковое В-сканирование является частью комплексного клинического обследования и базовым инструментальным методом исследования при нарушении прозрачности оптических сред, не позволяющих использование оптических методов визуализации внутриглазных структур. Ультразвуковое сканирование позволяет определить состояние внутриглазных сред, сетчатки, оболочек.
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 Глава № 15 ультразвуковые методы исследования глаза и тканей орбиты. Стр 115-116
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза
- оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза
Оптическая когерентная томография(ОКТ) - неинвазивный бесконтактный метод, который позволяет визуализировать различные структуры глаза с более высоким разрешением (от 1 до 15 микрон), чем ультразвуковое исследование. ОКТ является своего рода видом оптической биопсии, благодаря которой не требуется удаления участка ткани и его микроскопического исследования.
ОКТ переднего отрезка глаза позволяет оценить глубину, распространенность, вовлеченность в патологический процесс слоев роговицы. Таким образом, данный метод имеет диагностическую ценность в случае глубоких кератитов и язв роговой оболочки глаза, проводится в ходе подготовки и после выполнения лазерной коррекции зрения и кератопластики.
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с. Глава № 17 Оптическая когерентная томография глаза – стр. 140
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: OS Поствоспалительное помутнение роговицы
- OS Поствоспалительное помутнение роговицы
Критерии диагноза:
* жалобы (снижение остроты зрения слева);
* характерный анамнез (возникновение язвы роговицы левого глаза,
* данные проверки остроты зрения (Visus OD= 1,0, Visus OS= 0,05н/к);
* данные биомикроскопии (в оптической зоне роговицы стромальное полупрозрачное бело-голубоватого оттенка помутнение с четкими краями диаметром 5 мм, отсутствие видимых патологических изменений других структур глазного яблока);
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с. глава 27 – заболевания роговицы и склеры стр. 462
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическая кератопластика
- оптическая кератопластика
Оптическая кератопластика проводится для восстановления или улучшения зрения путем замещения помутневшей ткани роговицы прозрачной. Показанием для проведенения оптической кератопластики (наряду с другими) является помутнения и бельма роговицы различной этиологии (исход бактериальных, грибковый, герпетических, акантамебных кератитов и язв роговицы)
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с. Глава 27.5, стр. 490
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глубокая передняя послойная
- глубокая передняя послойная
Глубокая передняя послойная кератопластика широко применяется в клинической практике во всех случаях помутнений роговицы с сохранением нормально функционирующего эндотелия
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с. глава 27.5, стр. 492
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возникновение микро/макроперфорации десцеметовой мембраны
- возникновение микро/макроперфорации десцеметовой мембраны
Самым серьезным осложнением во время операции является возникновение микроперфорации (до 1мм) или макроперфорации, при которых необходимо перейти к варианту проведения сквозной кератопластики
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с. глава 27.5, стр. 492
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: местное применение глюкокортикостероидных препаратов
- местное применение глюкокортикостероидных препаратов
Послеоперационное введение больных включает в себя длительное (не менее 4 мес) назначение глюкокортикоидных препаратов, в первое время в сочетании с антибиотиками. Припроведении глубокой передней послойной кератопластики показана более ранняя отмена местных глюкокортикоидов
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с. глава 27.5, стр. 491-492
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 - 12
- 6 - 12
При проведении глубокой передней послойной кератопластики возможно более раннее снятие швов от 6 до 12 мес., что уменьшает вероятность осложнений, ассоциированных со швами
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с. глава 27.5, стр. 492
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммунной реакцией отторжения трансплантата
- иммунной реакцией отторжения трансплантата
Особого внимания требуют больные, у которых развиваются иммунные реакции. В большинстве случаев иммунная реакция отторжения возникает не ранее, чем через 2 месяца после операции, но возможно ее возникновение и через неделю, и через несколько лет после кератопластики. В раннем послеоперационном периоде часто бывает затруднительно отличить обычный отек трансплантата от иммунного. Иммунная реакция отторжения клинически начинается с появления и быстрого увеличения преципитатов на эндотелии. Появляется локальный отек, чаще в нижней половине трансплантата, в дальнейшем отек может захватить всю область роговичного трансплантата; одновременно с этим могут появиться нежные капилляры, входящие в трансплантат; вовлекается в процесс сосудистая система с застойными явлениями в конъюнктиве, возникает светобоязнь.
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышению внутриглазного давления
- повышению внутриглазного давления
Нечастыми побочными действиями глюкокортикоидных препаратов являются — отек диска зрительного нерва, «стероидная» осложненная катаракта, глаукома, повышение внутриглазного давления; очень редко — экзофтальм, вторичные инфекции глаз, ретинопатия, центральная серозная хориоретинопатия. Трофические изменения роговицы, хемоз, птоз, мидриаз, перфорация роговицы на фоне уже существующего кератита.
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с. _ глава 27.5, стр. 492
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторная сквозная кератопластика
- повторная сквозная кератопластика
При большой степени астигматизма, не поддающегося другим методам коррекции, и низкой остроте зрения возможна повторная сквозная кератопластика с проведением полной трепанации трансплантата с последующим поворотом на 90º и наложением швов.
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшить степень посткератопластического астигматизма
- уменьшить степень посткератопластического астигматизма
Применение фемтосекундных лазеров в роговичной хирургии и, в частности приразличных вариантах кератопластики дало возможность значительно упростить технику операций и улучшить функциональные результаты. Использование фемтосекундных лазеров повышает качество выкраивания как донорского трансплантата, так и трепанационного отверстия на глазу реципиента, что улучшает адаптацию и уменьшает степень посткератопластического астигматизма.
«Офтальмология: национальное руководство» / под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди . – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с. глава 27.5, стр. 496
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)