Психиатрия - кейс 154 — задача № 154

Женщина 58 лет была доставлена в приемное отделение психиатрической больницы бригадой скорой медицинской помощи.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На сниженное настроение, чувство страха, ощущение опасности, бессонницу.

Анамнез заболевания

* Анамнестические сведения собраны со слов пациентки. Ранее у психиатров не наблюдалась.

* 9 месяцев назад, после суицидальной попытки сына, у пациентки появилась тревога, чувство вины. Незадолго до этого поссорилась с сыном из-за того, узнав о его крупных долгах, разводе; в сердцах сказала, что «если бы знала, что он будет заниматься такой ерундой, не стала бы его рожать». После выписки сына из психиатрической больницы настаивала, чтобы он пожил у родителей, однако сын отказался. Постоянно размышляла о сложившейся ситуации, винила себя в сказанном, отмечала снижение настроение. По просьбе престарелой матери поехала к ней в деревню, чтобы помочь ей в хозяйстве, провела там несколько месяцев, чувствовала себя лучше. 2 месяца назад внезапно вернулась, чтобы поговорить с мужем, убедить его взять в банке кредит, чтобы выплатить долги сына. Испытывала тревогу, ожидание того, что «придут кредиторы», «отберут квартиру», убьют всю ее семью. Стала вспомнить свои «грехи» многолетней давности. Так, вспомнила «пьяную женщину», с которой плохо обошлась 22 года назад. Ощущала давление в области плеч, казалось, что груз всех ее грехов давит на них. Значительно снизился аппетит, еда вызывала отвращение, за 2 месяца похудела на 11 кг. Перестала чем-либо заниматься, постоянно лежала, спала урывками. Всякая деятельность казалось бессмысленной, так как считала, что в любой момент могут прийти кредиторы и выгнать на улицу. Возникли суицидальные мысли, положила под кровать веревку, лезвия. По инициативе мужа была осмотрена дежурным психиатрам и направлена на стационарное лечение.

Анамнез жизни

* Наследственность: сын пациентки проходил лечение в психиатрическом стационаре после суицидальной попытки.

* Родилась в срок от нормально протекавшей беременности и неосложненных родов. Развивалась соответственно возрасту.

* Росла в сельской местности. Обучение в школе начала своевременно. Училась хорошо, была общительной, неконфликтной, легко находила общий язык с людьми. В дальнейшем окончила ПТУ, затем работала в швейном производстве, а в течение последних 10 лет трудовой деятельности – кассиром в метрополитене. С коллегами поддерживала доброжелательные отношения. Общий трудовой стаж 40 лет. 2 года назад вышла на пенсию.

* В 28 лет вышла замуж, с мужем отношения теплые, доверительные.

* В 30 лет родила сына. После родов психическое состояние было стабильным, хоть и была «замученной» из-за тяжелых материально-бытовых в то время.

* Травмы головы, употребление психоактивных веществ отрицает.

* Менопауза с 47 лет.

Объективный статус

При осмотре сознание ясное, в беседе малопродуктивна в связи с охваченностью переживаниями. Сидит в однообразной сгорбленной позе, руки опущены на колени. Мимика страдальческая. Речь тихим голосом, с плачущими интонациями. Настроение снижено, со слов пациентки – «на нуле». Высказывания непоследовательны. На вопросы отвечает не всегда в плане заданного, постоянно переходит на тему своей вины и безнадежности ситуации. Считает себя виновной «во всех несчастьях». Винит себя в том, что не стала своевременно выплачивать долги сына, говорит, что в любом случае сумма «неподъемная», но не знает, какая именно. Считает, что у нее «много грехов», за которые она понесет наказание. Так, когда-то давно «выставила за дверь пьяную женщину», разыскивавшую в ее квартире своего мужа. Много лет назад нашла на улице Библию, а потом выбросила ее, «а это ведь страшный грех». Когда-то подписала написала на картине с религиозной символикой имя сына, и тем самым обрекла его на страдания. Тревожится о состоянии сына, говорит, что, глядя на него, страдает еще сильнее, «начинается истерика». Спокойно говорит о суицидальной готовности, «это очень сложно – покончить жизнь самоубийством». Считает, что «выбора нет», так как придется «бомжевать на помойке». Критика отсутствует. Галлюцинаторных переживаний поведением не обнаруживает. Грубых мнестико-интеллектуальных нарушений не выявлено.

Результаты обследования

Общий (клинический) и биохимический анализы крови

Наименование	Результат	Норма
Гемоглобин	112,5	120,0 - 140,0 г/л
Гематокрит	33,3	35,0 - 47,0%
Лейкоциты	7,2	4,00 - 9,00 *109/л
Эритроциты	4,11	4,00 - 5,70 *1012/л
Тромбоциты	176,0	150,0 - 320,0 *109/л
Лимфоциты	29,3	17,0 - 48,0 %
Моноциты	3,6	2,0 - 10,0 %
Нейтрофилы	64,8	48,00 - 78,00 %
Эозинофилы	2,5	0,0 - 6,0 %
Базофилы	0,0	0,0 - 1,0 %
MCV	90,8	80 – 100 fl
СОЭ	19	2 – 20 мм/час

Наименование	Результат	Нормы
Белок общий, г/л	65	64-83
Альбумин, г/л	31,8	30-50
Мочевина, ммоль/л	6,8	1,7-8,3
Креатинин, мкмоль/л	105	80-115
Общий билирубин, мкмоль/л	9,1	˂20
Глюкоза, ммоль/л	4,1	4,1-5,9
Общий холестерин, ммоль/л	4,3	3,3-5,2
Триглицериды, ммоль/л	1,31	0,1-1,7
ЛПНП, ммоль/л	2,2	1,1-3,0
КФК	129	35-165
АСТ, Ед/л	26	4-32
АЛТ, Ед/л	21	7-31

Магнитно-резонансная томография

Головной мозг без очаговых изменений, структуры симметричны, белое и серое вещество четко дифференцируются. Краниовертебральный переход, хиазмально-селлярная область – без патологических изменений. Желудочковая система не расширена, не смещена, симметрична. Базальные и конвекситальные субарахноидальные пространства не расширены. Дополнительных образований не выявлено. Орбиты и их содержимое без особенностей. На DW1 участков патологического снижения диффузии не выявлено.

Электрокардиография

Синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Нормальное положение ЭОС. Данных за ишемии и гипертрофию миокарда нет

Электроэнцефалография

Эпилептиформной и фокальной активности не отмечается.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма с четким, ровным контуром, наружные синусы свободны. Границы сердца в пределах нормы. Аорта без особенностей.

Заключение из исходной задачи