Неврология - кейс 304 — задача № 304

Мужчина 70 лет обратился в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришел в сопровождении супруги.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 70 лет обратился в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришел в сопровождении супруги.

Жалобы

Жалуется на несистемное головокружение в виде чувства неустойчивости при ходьбе, общую слабость, которая возникает при быстром вставании, повышенную утомляемость при физической и умственной работе, забывчивость, повторные потери сознания, эпизоды зрительных галлюцинаций.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы появились около 2 лет назад, без видимой причины, постепенно нарастают. Со слов супруги, в последнее время стал вялым, замедленным, снизилась сообразительность, забывает выключить свет, воду в ванной, не может без посторонней помощи найти свои вещи. Разучился готовить, хотя всю жизнь проработал поваром, теперь может приготовить только самую простую еду. Также супруга обращает внимание на изменение походки: стал шаркать. Отмечались два эпизода кратковременной потери сознания: один раз утром, после вставания с постели; второй раз при вставании из-за стола после еды. После возвращения сознания было зафиксировано низкое АД – 90/60 мм рт.ст. В течение последнего месяца в вечернее и ночное время отмечались неоднократные эпизоды зрительных галлюцинаций: видел своего покойного брата, который «сидел в кресле и читал книгу». При этом пациент не осознавал патологического характера своих видений, был очень взволнован, вел себя неадекватно.

Анамнез жизни

Раннее развитие – без особенностей. 15 лет назад была диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, по этому поводу периодически получает курсы терапии блокаторами протонной помпы и прокинетиками.
Наследственный анамнез по двигательным и когнитивным расстройствам не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
По профессии – повар, в настоящее время на пенсии.

Объективный статус

Пациент в удовлетворительном состоянии, сознание ясное, положение активное. Рост – 179 см, масса тела – 78 кг, окружность живота – 94 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без особенностей. АД – 110/70, ЧСС – 82 в минуту.

При осмотре: сознание ясное, правильно ориентирован в месте и времени. Критика снижена. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), уровень концентрации внимания значительно колеблется (флюктуации). Обращенную речь понимает полностью, собственная речь пациента беглая, плавная, правильная в грамматическом отношении, но очень тихая, интонационно не окрашенная. Чтение, письмо не страдают. Память о событиях жизни, как недавних, так и отдаленных, в целом, сохранена, хотя может ошибаться в отдельных деталях. При нейропсихологическом исследовании выявляются умеренные нарушения памяти и расстройства управляющей функции по типу импульсивности. МоСа тест – 22 балла (норма – не менее 26).

В _неврологическом статусе_: ограничение взора вверх, парез конвергенции. Гипомимия, гипокинезия без четкой разницы сторон, больше в ногах. Мышечный тонус повышен по пластическому типу, S=D. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, симметричные, чувствительность интактна, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Походка: шаг укорочен, шарканье, повороты затруднены, про-, ретро- и латеропульсии.

Результаты

Ортостатическая проба

АД после 5 минут в положении лёжа – 140/80 мм рт.ст.

АД сразу после вставания – 110/70 мм рт.ст.

АД через 3 минуты в вертикальном положении – 100/70 мм рт.ст.

Результаты

Магнитно-резонансная томография головного мозга

На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур.
Срединные структуры не смещены.
Желудочки обычной формы и размеров. Субарахноидальные пространства расширены преимущественно в области затылочно-теменных отделов головного мозга.
Дифференциация серого и белого вещества сохранена. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. МР-сигнал от подкорковых ядер не изменен.
Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы.
Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен.
Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.

*Заключение:* МР-данных за очаговое поражение вещества головного мозга и мозжечка не получено. Расширение ликворных пространств в задних отделах головного мозга.

Заключение из исходной задачи