Детская хирургия - кейс 73 — задача № 73
На стационарном лечении в хирургическом отделении третью неделю находится девочка 7 лет с химическим ожогом пищевода.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На стационарном лечении в хирургическом отделении третью неделю находится девочка 7 лет с химическим ожогом пищевода.
Жалобы
на
* боль за грудиной,
* болезненность и затруднение при глотании твердой и жидкой пищи.
Анамнез заболевания
12 дней назад девочка 7 лет случайно выпила из бутылки серого цвета с цветной наклейкой, оставленной без присмотра дома в холле на тумбе, концентрированную щелочь («Крот»). Отмечались выраженное беспокойство ребенка, многократная рвота с примесью крови и гиперсаливация.
На догоспитальном этапе промыт желудок, после чего девочка доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой медицинской помощи.
На второй день выполнена ЭГДС: выявлены множественные глубокие циркулярные язвенные дефекты.
При рентгеновском исследовании с водорастворимым контрастным препаратом признаков перфорации не выявлено.
Во время госпитализации отмечался выраженный интоксикационный синдром. На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось, тошнота и рвота купированы, гиперсаливации не отмечалось. Постепенно было начато пероральное кормление. Однако в течение последней недели отмечено ухудшение самочувствия в виде появления симптомов дисфагии.
Анамнез жизни
* Ребенок от 3 беременности, третьих срочных родов методом Кесарева сечения.
* Профилактические прививки проводились согласно Национальному календарю.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
* Наследственный анамнез – не отягощен.
* Развитие согласно полу и возрасту. Посещает школу.
* Со слов мамы травм и операций ранее не было. Инфекционные заболевания: ОРВИ – 1-2 раза в год.
* На учете у узких специалистов не состоит.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести за счет явлений дисфагии, сознание ясное. Аппетит снижен, ребенок может принимать только протертую пищу,. Температура – 36,7°С, частота дыхательных движений – 23 в минуту, частота сердечных сокращений – 95 в минуту.
Телосложение правильное, нормостеничное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от высыпаний, видимые слизистые оболочки обычной окраски, не изменены.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет.
Грудная клетка без признаков деформации, участвует в акте дыхания, аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Гемодинамика стабильная, артериальное давление – 105/55 мм рт.ст. Сердечные тоны ясные ритмичные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожно- жировой слой развит умеренно. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу.
Локальный статус: зев и слизистая оболочка ротовой полости ярко гиперемированы с участками фибринозного налета и мелких рассеянных эрозий.
Результаты обследования
Рентгеновское исследование пищевода с контрастным веществом
Рентгенологические признаки стеноза пищевода в средней трети на уровне Th5-7 (диаметр пищевода в зоне стриктуры – 1-2 мм, протяженностью 4,5 см, на уровне супрастенотического расширения диметр пищевода - 14 мм).
Обзорный снимок грудной клетки
Легкие и сердце без патологических изменений.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; рентгеновское исследование пищевода с контрастным веществом
- эзофагогастродуоденоскопия
Диагностика стеноза пищевода основана на рентгеноскопии пищевода с контрастированием и эзофагоскопии. Это позволяет установить локализацию и диаметр сужения, а также характер рубцовых тканей в пищеводе
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1) - рентгеновское исследование пищевода с контрастным веществом
Диагностика стеноза пищевода основана на рентгеноскопии пищевода с контрастированием и эзофагоскопии. Это позволяет установить локализацию и диаметр сужения, а также характер рубцовых тканей в пищеводе
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
III степень (тяжелая) - проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и более) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3-4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постожогового рубцового стеноза пищевода
- постожогового рубцового стеноза пищевода
Рубцовые сужения пищевода являются, как правило, результатом нелеченых или неправильно леченых химических ожогов пищевода III степени, то есть при неправильном проведении профилактического бужирования.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гастростомия по Кадеру и последующее бужирование за нить
- гастростомия по Кадеру и последующее бужирование за нить
Большую часть стенозов пищевода удается ликвидировать с помощью бужирования. Существует несколько способов: бужирование вслепую, за нить, по струне-проводнику и т.д. Однако ни один из перечисленных методов по своей безопасности не может сравниться с бужированием за нить, дающим наименьшее количество перфораций пищевода
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3 раза в неделю
- 2-3 раза в неделю
Бужирование начинают с бужа минимального размера, проходящего через стеноз; манипуляции выполняют 2-3 раза в неделю, доводя размер бужа до размера, превышающего возрастной. После устранения стеноза дети начинают питаться через рот, гастростомическую трубку удаляют, а гастростомическое отверстие суживают вокруг нити. Детей выписывают на амбулаторное бужирование, проводимое по схеме бужирования ожогов пищевода III степени. После прекращения бужирования ребёнок может есть любую пищу, а дисфагия должна отсутствовать. Таких результатов удаётся достичь у 2/3 больных. Неэффективность бужирования может проявиться рано, если не удаётся расширить стеноз бужами, или значительно позже, когда после прекращения бужирования в различные сроки происходит рецидив стеноза.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конец первой недели с момента травмы
- конец первой недели с момента травмы
Профилактическое бужирование необходимо начать в конце первой недели после ожога пищевода, если при диагностической эндоскопии обнаружен ожог II-III степени. Для бужирования используют термопластичные бужи, размеры которых представлены в табл. 9-1. Подбирают буж, по диаметру равный или превышающий возрастной размер пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно: оно не предотвращает развития сужения пищевода.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Для бужирования используют полые силиконовые бужи. Струну с атравматическим кончиком проводят через пищевод в желудок. Процедуру бужирования, как правило, начинают с проведения бужа, соответствующего диаметру стеноза. Далее продолжают дилатацию стеноза бужами, на 2-3 размера больше предыдущего. За один сеанс проводят не более трех бужей.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Профилактическое бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю методом бужирования вслепую. Количество сеансов бужирования определяют после повторной эндоскопии через 3 нед после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2-3 мес.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Профилактическое бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю методом бужирования вслепую. Количество сеансов бужирования определяют после повторной эндоскопии через 3 нед после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2-3 мес.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полная непроходимость пищевода
- полная непроходимость пищевода
Лучше всего поддаются бужированию кольцевидные и короткие трубчатые стенозы пищевода, особенно в течение первого года после ожога. При протяженных стриктурах, в частности после ожога минеральными кислотами, бужирование часто оказывается неэффективным. Неэффективность бужирования и рецидив стеноза - показания к пластике пищевода. Показания к операции также включают полную непроходимость пищевода и протяженные стенозы пищевода, особенно после ожога техническими кислотами.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пластика пищевода толстой кишкой
- пластика пищевода толстой кишкой
В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила тотальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом (рис. 9-11). Один из немаловажных этапов колоэзофагопластики - создание антирефлюксного кологастроанастомоза, что предотвращает развитие вторичного ГЭР и рефлюкс-колита.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Один из эффективных способов расширения рубцового стеноза пищевода - бужирование по струне-проводнику, которое проводят под эндотрахеальным наркозом. Для бужирования используют полые бужи (рис. 9-10). Струну с атравматическим кончиком проводят через пищевод в желудок. Процедуру бужирования, как правило, начинают с проведения бужа, соответствующего диаметру стеноза. Буж нанизывают на струну и по ней продвигают в желудок. Затем буж медленно извлекают, одновременно контролируя положение струны в желудке. Далее продолжают дилатацию стеноза бужами на 2-3 размера больше предыдущего. За один сеанс проводят не более трех бужей. Такую процедуру повторяют через несколько дней. Обычно бывает достаточно 1-3 процедур бужирования для достижения возрастного размера бужа или большего на 2-4 номера. После этого необходимо перейти на амбулаторное бужирование вслепую. Такая технология бужирования пищевода позволяет избавить ребенка от гастростомии, что является немаловажным социально значимым фактором.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)