Скорая медицинская помощь - кейс 214 — задача № 214

Правильные ответы: общий анализ мочи; исследование кислотно-основного состояния (КОС); общий и биохимический анализы крови

• общий анализ мочи

  Лабораторный мониторинг:
  
  1) Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч.
  
  2) Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  
  3) Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  
  4) Na{plus}, К{plus} плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.
  
  5) Расчет эффективной осмолярности.
  
  6) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  
  7) Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  
  (1)
  
  (2)

• исследование кислотно-основного состояния (КОС)

  Лабораторный мониторинг:
  
  1) Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч.
  
  2) Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  
  3) Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  
  4) Na{plus}, К{plus} плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.
  
  5) Расчет эффективной осмолярности.
  
  6) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  
  7) Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  , стр. 53
  
  (1)

• общий и биохимический анализы крови

  Лабораторный мониторинг:
  
  1) Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч.
  
  2) Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  
  3) Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  
  4) Na{plus}, К{plus} плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.
  
  5) Расчет эффективной осмолярности.
  
  6) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  
  7) Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  , стр. 53
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, почек

• УЗИ органов брюшной полости, почек

  Рекомендуется для диагностики и дифференциальной диагностики ОПП (особенно пациентам с олиго/анурией и подозрением на постренальное ОПП) проводить ультразвуковое исследование почек (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  
  (1)

Правильный ответ: Кетоацидотическая и уремическая кома. Терминальная почечная недостаточность. Гиперкалиемия

• Кетоацидотическая и уремическая кома. Терминальная почечная недостаточность. Гиперкалиемия

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  
  (1)
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Профессиональные ассоциации: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России,
  Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции, 2020г.]
  
  (1)

Правильный ответ: тяжелой

• тяжелой

  [cols="25%,25%,25%,25%"]
  
  4+h| Классификация ДКА по степени тяжести
  
  .2+h| Показатели 3+h| Степень тяжести ДКА
  
  h| легкая h| умеренная h| тяжелая
  
  a| Глюкоза плазмы (ммоль/л) a| >13 a| >13 a| >13
  
  a| Калий сыворотки a| >3.5 a| >3.5 a| <3.5 до начала лечения
  
  a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0
  
  a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10
  
  a| Кетоновые тела в моче a| {plus} a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus}
  
  a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑
  
  a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна
  
  a| Анионная разница3^ a| >10 a| >12 a| >14
  
  a| САД, мм рт. ст. a|
  
  a|
  
  a| <90
  
  a| ЧСС a|
  
  a|
  
  a| >100 или < 60
  
  a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  
  (1)

Правильный ответ: инсулина 10 ЕД в/в, затем 0,1 ЕД/кг/ч

• инсулина 10 ЕД в/в, затем 0,1 ЕД/кг/ч

  После болюсного введения 10 Ед инсулина лучше наладить постоянную внутривенную его инфузию (в начале промыть систему раствором инсулина), дозируя по показателю сахара крови, который должен контролироваться каждый час экспресс-полосками и каждые 2 ч лабораторно. При уровне глюкозы более 20 ммоль/л назначается простой инсулин 6 Ед/ч, 15-20 мммоль/л – 3 Ед/ч, 10-15 ммоль/л – 2 Ед/ч, 5-10 ммоль/л – 1 Ед/ч. При глюкозе менее 5 ммоль/л инсулин вводить не следует. Если через 2 ч эффекта от такой терапии нет, дозу инсулина удваивают. Крайне важно снижать уровень сахара медленно, так как в противном случае увеличивается риск отека головного мозга и развития судорожного синдрома. Внутривенное введение инсулина продолжается до тех пор, пока уровень кетоновых тел не станет отрицательным или только «1{plus}» (обычно через 24–48 ч).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  
  (1)

Правильный ответ: декомпенсированного метаболического ацидоза

• декомпенсированного метаболического ацидоза

  Нормальный или сниженный уровень РаСО2 при уменьшении рН указывает на формирование первичного метаболического ацидоза.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  
  (1)

Правильный ответ: срочно начать проведение гемодиализа

• срочно начать проведение гемодиализа

  Пациенту с терминальной почечной недостаточностью показано срочное проведение гемодиализа
  
  У больных ХБП С5 рекомендуем начинать лечение ГД в экстренном порядке при развитии жизнеугрожающих осложнений ТПН: нарушения функций ЦНС (энцефалопатия/когнитивные нарушения); … декомпенсации метаболического ацидоза; гиперкалиемии; ….
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Профессиональные ассоциации: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России,
  Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции, 2020г.]
  
  (1)

Правильный ответ: NaCl 0,9%

• NaCl 0,9%

  На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
  
  * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
  
  * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
  
  * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  
  (1)

Правильный ответ: >6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков

• >6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков

  В реальной практике удобнее использовать клинический подход: угрожающая жизни гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков); не угрожающая жизни гиперкалиемия (<6,5 ммоль/л и/или отсутствие характерных ЭКГ-признаков)
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Профессиональные ассоциации: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России,
  Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции, 2020г.]
  
  (1)

Правильный ответ: 2 раза в день

• 2 раза в день

  Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
  
  (1)

Правильный ответ: понтинного миелинолиза

• понтинного миелинолиза

  Необходимо избегать синдрома осмотической демиелинизации (СОД), понтинный миелинолиз – тетрапарез со сниженным мышечным тонусом, ментальными нарушениями, дефицитом черепно- мозговых нервов (преимущественно глазодвигательного), псевдобульбарным синдромом
  
  Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие / под ред. М.Ю. Кирова, В.В. Кузькова.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2016.- 256с., стр. 36
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: тетрапарез со сниженным мышечным тонусом

• тетрапарез со сниженным мышечным тонусом

  Миелинолиз приводит к следующим состояниям: ментальные нарушения; тетрапарез со сниженным мышечным тонусом; периферический и центральный парез черепных нервов, включающий псевдобульбарный синдром.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)