Скорая медицинская помощь - кейс 213 — задача № 213
Мужчина 75 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи с представлением о декомпенсации сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 42 ммоль).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 75 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи с представлением о декомпенсации сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 42 ммоль).
Жалобы
Сбор жалоб невозможен ввиду тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Со слов дочери, последнюю неделю отец постоянно лежал, был вялым, отказывался от еды и воды, за неделю до этого самостоятельно увеличил дозу индапамида в связи с повышенным давлением. Накануне эпизод судорог, купировавшийся самостоятельно, в связи с чем дочь вызвала бригаду скорой помощи.
Анамнез жизни
В анамнезе гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (инфаркт 10 лет назад) сахарный диабет 2 типа, принимает метформин.
Не курит, алкоголь по праздникам.
Аллергологический анамнез : аллергия на йод – отек Квинке.
Оперативные вмешательства: протезирование левого тазобедренного сустава 7 лет назад.
Объективный статус
Общее состояние: тяжелое.Сознание: глубокое оглушение. Конституция: нормостеник, рост: 175 см, вес: 72.0 кг. Кожные покровы: сухие.
Отеки: не определяются.Сердечно-сосудистая система: сердечные тоны приглушены.
Пульс: 100 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст.
Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое, частота дыхания 24, парциальное давление О2: 97%.Желудочно-кишечный тракт: язык обложен, живот при пальпации диффузно-болезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные.Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный.
Без очаговой неврологической симптоматики.
Мышечный гипертонус
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* |
| Количество | 50 мл |
| Цвет | соломенно-желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Отн. плотность | 1.025 г/мл (1.012 - 1.025) |
| Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0,25 г/л |
| Глюкоза п/к | 40 ммоль/л |
| Кетоновые тела | 0 |
Определение кислотно-основного состояния и газов крови
| *Показатель* | *Результат* | *Ед.изм.* | *Норма* |
| рН | 7.345 | (7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | *39.6* | mmHg | (35.0 - 45.0) |
| рО2 | *84.9* | mmHg | (80.0 - 100.0) |
| HCO3act | *24.3* | ммоль/л | (21.0 - 28.0) |
| O2 SAT | 96.4 | % | |
| Калий | 3.80 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | *135.0* | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 42.90 | ммоль/л | |
| Лактат | 1.60 | ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед.измерения |
| Общий белок | 78 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 50 | 35-52 | г\л |
| Креатинин | 155 | 45-130 | мкмоль/л: мг\схл |
| Мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: ммоль\л |
| Калий | 4.8 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| Натрий | 165 | 135-152 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 22 | 8.5-20.5 | мкмоль\л |
| Билирубин прямой | 5 | Билирубин непрямой | |
| 17 | Аланин-аминотрансфераза | 35 | |
| 0-40 | eu/l | Аспартат-аминотрансфераза | 35 |
| 0-40 | eu/l | Амилаза | 4,7 |
| 3,3-9,0 | eu/l | Глюкоза | 42,1 |
| 3,0-6,1 | eu/l |
Д-димер
0,01 (0 - 0,55 мкг FEU /мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение кислотно-основного состояния и газов крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- определение кислотно-основного состояния и газов крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1) - общий анализ мочи
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1) - биохимический анализ крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
- Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
ГГС – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень ГП > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ее изменчивость и полное исчезновение при нормализации осмолярности
- ее изменчивость и полное исчезновение при нормализации осмолярности
Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделения реанимации
- отделения реанимации
Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NaCl 0,9%
- NaCl 0,9%
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
* Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела;
* 0,9% раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорректированного Na
- скорректированного Na
Регидратация
Как при ДКА, со следующими особенностями:
* в первый час – 1 л 0,9% раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:
при скорректированном Na+>165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 5% раствора глюкозы;
при скорректированном Na+145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl;
при снижении скорректированного Na+до < 145 ммоль/л переходят на 0,9% раствор NaCl.
* При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9% раствора NaCl или коллоидные растворы.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-1.5 л
- 1-1.5 л
Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение введения инсулина
- ограничение введения инсулина
Особенности инсулинотерапии:
* С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в. Техника в/в введения инсулина – см. раздел 8.1.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отеку мозга
- отеку мозга
Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтов
- антикоагулянтов
Частая сопутствующая терапия
Как при ДКА, плюс часто – прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 290
- 290
Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л)
2(Na{plus}, ммоль/л {plus} K{plus}, ммоль/л) {plus} глюкоза, ммоль/л
Клинические рекомендации Минздрава России. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)