Психиатрия - кейс 5 — задача № 5
Женщина 52 лет была доставлена в приемное отделение психиатрической больницы бригадой скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 52 лет была доставлена в приемное отделение психиатрической больницы бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Самостоятельно не высказывает.
Анамнез заболевания
* Анамнестические сведения собраны со слов мужа и по данным сопроводительной медицинской документации.
* Психические расстройства у пациентки впервые возникли в возрасте 40 лет; связывает их появление с конфликтами с бывшим супругом, с которым проживала в одной квартире. В течение полугода наблюдалась бессонница с ранними утренними пробуждениями, апатия, отсутствие сил, снижение аппетита и веса (на 10-12кг). Периодически возникали эпизоды двигательного возбуждения; в таком состоянии попыталась выброситься из окна, была остановлена бывшим мужем и госпитализирована по его инициативе. Находилась на лечении в психиатрической больнице около 2-х месяцев. В дальнейшем наблюдалась в течение 3-х лет в ПНД по месту жительства, принимала поддерживающую терапию (кветиапин 100 мг, флувоксамин 100 мг). Состояние было стабильным, продолжала работать по специальности, разъехалась с бывшим мужем, проживала вместе с другим мужчиной в неофициальном браке. После отмены терапии состояние оставалось устойчивым, значительных колебаний настроения не отмечала в течение 4-х лет.
* Состояние ухудшилось в возрасте 48 лет после гибели сына в результате алкогольного отравления. Тяжело переживала утрату, постоянно плакала, испытывала чувство безысходности, ходила на кладбище, обвиняла себя в его смерти, так как уделяла мало внимания, заботы. Перестала следить за собой, снизился аппетит. Через 8 месяцев самостоятельно обратилась в ПНД, проходила лечение в условиях дневного стационара, принимала флюанксол 5 мг, амитриптилин 100 мг. Состояние улучшилось, принимала препараты около года, затем самостоятельно отменила из-за значительного набора веса.
* Настоящее обострение симптоматики возникло 1,5 месяца назад, без явных причин. Стало трудно справляться с работой, ухудшился сон: появились трудности при засыпании, частые ночные пробуждения, рано просыпалась. Ощущала тревогу, снижение аппетита, похудела на 10кг. Появилась заторможенность, трудность концентрацией внимания, ухудшилась память. На планерке руководством детского сада было сделано замечание о том, что репертуар, который пациентка использовала в своей работе, устарел. Для примера ей дали просмотреть диски предыдущего музыкального руководителя. Была впечатлена его работой, поняла, что не сможет соответствовать такому уровню, так как недостаточно компетентна. Стала замечать, что начальница и коллеги постоянно намекают на ее профессиональную несостоятельность. Иногда казалось, что прохожие на улице и в транспорте смотрят на нее неодобрительно, насмешливо. Однажды, придя на работу к 7 утра, чтобы подготовиться к предстоящему празднику, обнаружила, что нет ни коллег, ни детей, расценила это как проявление презрения к себе со стороны коллег и родителей детей. На следующий день подала заявление на увольнение, положенные две недели не смогла отработать, так как уже не было «ни физических, ни психических сил». В течение последующих трех суток практически не спала, застывала в одной позе, путались мысли, испытывала страх, казалось, что за дверью находятся посторонние люди, которые могут проникнуть в квартиру и навредить ей. Муж вызвал психиатрическую бригаду, была доставлена в приемное отделение психиатрической больницы.
Анамнез жизни
* Наследственность психопатологически отягощена: тетя по линии матери неоднократно лечилась в психиатрической больнице (подробности не известны).
* Перинатальный анамнез, раннее развитие без патологии.
* По характеру с детства была застенчивой, замкнутой, с трудом сходилась со сверстниками.
* Трудностей в обучении в общеобразовательной школе не имела, училась также в музыкальной школе, которую успешно окончила. В дальнейшем получила среднее музыкальное образование, специальность – музыкальный педагог, работает по специальности.
* В возрасте 22 лет перенесла туберкулез легких (прошла полный курс лечения в туберкулезной больнице);
* В возрасте ~ 45 лет был диагностирован узловой зоб с гипотиреозом (принимает L-тироксин).
* В возрасте 24 лет вышла замуж; в браке родила сына, который умер в 23 года от алкогольного отравления. С мужем развелась официально в 34 года.
* Табак, алкоголь и другие психоактивные вещества не употребляет.
* Менопауза с 49 лет.
Объективный статус
Пациентка резко заторможена, контакту малодоступна, сидит в однообразной позе, ссутулившись и опустив голову, периодически тяжело вздыхает. Мимика страдальческая, уголки губ опущены, кожа бледная и сухая. Мышцы напряжены, походка, движения крайне замедлены, инструкции не всегда выполняет. На вопросы отвечает тихим, глухим голосом, односложно, после продолжительных пауз. Отрицает наличие расстройств восприятия, поведением не обнаруживает. Подтверждает, что в течение последних нескольких суток ощущала внешнюю угрозу, при этом не могла двигаться. Подтверждает суицидальные мысли: хотела прыгнуть с балкона, но не было сил дойти до него.
Результаты обследования
Общий (клинический) и биохимический анализы крови
| Наименование | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 122,0 | 120,0 - 140,0 г/л |
| Гематокрит | 43,3 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 9,2 | 4,00 - 9,00 *109/л |
| Эритроциты | 4,32 | 4,00 - 5,70 *1012/л |
| Тромбоциты | 185,0 | 150,0 - 320,0 *109/л |
| Лимфоциты | 25,4 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,5 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 61,5 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 5,8 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 0,0 | 0,0 - 1,0 % |
| MCV | 90,2 | 80 – 100 fl |
| СОЭ | 16 | 2 – 20 мм/час |
| Наименование | Результат | Нормы |
| Белок общий, г/л | 73 | 64-83 |
| Альбумин, г/л | 37,8 | 30-50 |
| Мочевина, ммоль/л | 5,8 | 1,7-8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 95 | 80-115 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 13,1 | ˂20 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,4 | 4,1-5,9 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 4,8 | 3,3-5,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,41 | 0,1-1,7 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,5 | 1,1-3,0 |
| КФК | 89 | 35-165 |
| АСТ, Ед/л | 19 | 4-32 |
| АЛТ, Ед/л | 15 | 7-31 |
Скрининг функции щитовидной железы
| Наименование | Результат | Нормы |
| ТТГ, мЕд/мл | 3,89 | 0,4-4,0 |
| Т4 свободный, пмоль/л | 9,6 | 9,00 – 19,05 |
| Антитела к тиреоидной пероксидазе, Ед/мл | 4,2 | <5,6 |
Электрокардиография
Синусовый ритм с ЧСС 78 в мин. Нормальное положение ЭОС. Данных за ишемию миокарда и гипертрофию не получено.
Электроэнцефалография
Эпилептиформной и фокальной активности не отмечается.
Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови
Уровень циркулирующих иммунных комплексов 3 Ед/мл (норма <20 Ед/мл)
Определение уровня адренокортикотропного гормона в плазме крови
Уровень адренокортикотропного гормона: 29 пг/мл (норма <46 пг/мл).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий (клинический) и биохимический анализы крови; скрининг функции щитовидной железы; электроэнцефалографию; электрокардиографию
- общий (клинический) и биохимический анализы крови
Эти анализы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяют оценить различные риски соматическому здоровью пациента.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях" - скрининг функции щитовидной железы
Эти анализы используются для уточнения психиатрического диагноза, в том числе проведения дифференциальной диагностики депрессивного расстройства с симптоматическими аффективными расстройствами, а также позволяет оценить риски соматическому здоровью пациента.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел Разделы 14.14. 30.2. - электроэнцефалографию
Эти анализы используются для уточнения психиатрического диагноза, в том числе проведения дифференциальной диагностики депрессивного расстройства с симптоматическими аффективными расстройствами, а также позволяет оценить риски соматическому здоровью пациента.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях" - электрокардиографию
Данное обследование не используется для диагностики психического расстройства, но позволяет оценить риски соматическому здоровью пациента.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
- F33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Присутствует симптоматика тяжелого депрессивного эпизода в виде психомоторной заторможенности, достигающей степени депрессивного ступора, дополняющаяся бредовыми идеями. В течении болезни выявляются 3 депрессивных эпизода, включая настоящий, разделенные длительными (по нескольку лет) периодами без значительных нарушений настроения.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уничижения, отношения
- уничижения, отношения
Присутствует бредовая убежденность пациентки в том, что окружающие относятся к ней негативно и с предубеждением, что всё имеет к ней отношение. Эти идеи формально считаются неконгруэнтными депрессивному аффекту; в данном случае они возникли на фоне развернутой депрессивной симптоматики.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двигательная заторможенность, односложность ответов
- двигательная заторможенность, односложность ответов
Для депрессивного ступора характерны крайняя замедленность движений или почти полная обездвиженность, страдальческое выражение лица. С ними удаётся вступить в контакт, получить односложный ответ.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Разделы 8.6, 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутохтонным
- аутохтонным
В анамнезе отсутствуют данные о том, что какие-либо соматические или психологические факторы спровоцировали обострение симптоматики.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шизоаффективным расстройством, депрессивный тип
- шизоаффективным расстройством, депрессивный тип
Это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней мере, в течение нескольких дней.
Не соответствующие аффекту бредовые расстройства или галлюцинации при аффективных расстройствах сами по себе не оправдывают диагноза шизоаффективного расстройства.
Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Термин не должен применяться в случаях, где шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные - в других.
Некоторые больные страдают рекуррентными шизоаффективными приступами, которые могут быть либо маниакального, либо депрессивного типа, или носить смешанный характер. У некоторых больных бывают один или два шизоаффективных приступа, которые перемежаются типичными приступами мании или депрессии. В первом случае диагноз шизоаффективного расстройства был бы правильным. Во втором – появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая картина достаточно типична.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антипсихотика
- антипсихотика
Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение «обрыва» психоза и купирование депрессивной симптоматики.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трициклические
- трициклические
При купирующей терапии психотической депрессии целесообразно с первых дней назначение мощного антидепрессанта с широким спектром нейрохимического механизма действия.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапин
- кветиапин
Предпочтительно использование атипичных антипсихотиков с доказанной антидепрессивной активностью. Наиболее убедительные данные были получены в отношении кветиапина, арипипразола и оланзапина (последнего только в сочетании с флуоксетином). Кроме того, при применении атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными имеется меньший риск возникновения экстрапирамидных побочных эффектов и депрессогенного эффекта (связанного с блокадой D2-рецепторов).
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: меньший риск возникновения экстрапирамидных симптомов
- меньший риск возникновения экстрапирамидных симптомов
Риск возникновения экстрапирамидных побочных эффектов, а также депрессогенного эффекта существенно ниже при применении атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными. Это связано с более низкой степенью сродства к дофаминовым D2-рецепторам и наличием мультирецепторного профиля связывания (сродства к рецепторам других типов).
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Разделы 29.4, 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжения терапии антидепрессантом в полной терапевтической дозе
- продолжения терапии антидепрессантом в полной терапевтической дозе
Активная терапевтическая стратегия рекомендована при частом рецидивировании, значительной тяжести депрессии и относительном соматоневрологическом благополучии пациентов.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить препарат и назначить антидепрессант с другим механизмом действия
- отменить препарат и назначить антидепрессант с другим механизмом действия
Существуют убедительные доказательства эффективности смены антидепрессивного препарата с переводом на препарат с другим механизмом действия, по сравнению переключением на другой препарат из той же фармакологической группы. Современные определения терапевтически резистентной депрессии предполагают неэффективность двух последовательных курсов адекватной монотерапии длительностью в среднем 3-4 недели фармакологически различных по структуре и нейрохимическому действию антидепрессантов
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Раздел 12.2.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)