Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 75 — задача № 75
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Мужчина 65 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой сосудистого центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 65 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой сосудистого центра.
Жалобы
на
* давящие боли за грудиной с иррадиацией в шею длительностью около 1 часа,
* периодически повышение АД до 170/110мм рт. ст.,
* общую слабость.
Анамнез заболевания
В течение 8 лет повышение АД максимально до 170/90 мм рт. ст., адаптирован к 140/80мм рт. ст. Регулярно принимает Бисопролол 5 мг, Периндоприл 5 мг. Перенесенные инфаркты миокарда, инсульты отрицает.
5 лет назад по поводу появления болей за грудиной и положительного результата нагрузочного теста выполнена КАГ, значимого поражения коронарного русла не выявлено.
Сахарный диабет в течение 5 лет, принимает метформин 850 мг/сут.
Вчера после интенсивной физической нагрузки возник ангинозный приступ, рецидивирующий в течение ночи неоднократно. Бригада СМП вызвана сегодня утром, доставлен в приемное отделение. Последний болевой приступ развился около 1 часа назад.
Анамнез жизни
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Семейный анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Телосложение: гиперстеническое. Кожные покровы: без особенностей. Слизистые бледные. Пастозность нижних конечностей.
Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок пальпаторно локализован в V м/р, смещен влево. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, левая: 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя III межреберье. Тоны сердца приглушены. Систолический шум в проекции аортального клапана. Ритм правильный, ЧСС 80 в мин. АД 155/100 мм рт. ст.
Органы дыхания: грудная клетка нормальная, без особенностей. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин, spO2 98% на воздухе. ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, ЧСС 65 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Ишемические изменения нижней локализации (отрицательный зубец Т с амплитудой 2-2,5 мм).
Результаты лабораторного метода обследования
Измерение уровня тропонина
Тропонин I 110 нг/мл (<0,1нг/мл)
Результаты инструментального метода обследования
Регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое
Регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: первичный инфаркт миокарда с подьемом сегмента ST нижней локализации
Изображения 1-4
Изображение 5
Изображение 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измерение уровня тропонина
- измерение уровня тропонина
У больных с подозрением на ОКСбпST рекомендовано определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонинаТ илиI с использованием высокочувствительных методов.
Уровень убедительности рекомендаций I.(Уровень достоверности доказательств А).
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях
- регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях
У больных с подозрением на ОКС рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое.
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А).
Клинические рекомендации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: первичный инфаркт миокарда с подьемом сегмента ST нижней локализации
- ИБС: первичный инфаркт миокарда с подьемом сегмента ST нижней локализации
Диагноз сформулирован на основании жалоб на интенсивный болевой эпизод после интенсивной физической нагрузки, рецидивирующие в покое. На давящие боли за грудиной с иррадиацией в шею, ишемические изменения миокарда на ЭКГ (отрицательный зубец Т с амплитудой 2-2,5 мм).
В диагностике ОКСбпST рекомендовано опираться на данные анамнеза, наличие факторов риска (ФР) ИБС, особенности острых проявлений заболевания, характер изменений на ЭКГ и в некоторых случаях данные о локальной сократительной функции желудочков сердца.
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств С).
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#doc_2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непосредственно в рентгеноперационную
- непосредственно в рентгеноперационную
Рекомендуется, чтобы больные, поступившие для первичного ЧКВ, доставлялись напрямую в ангиографическую лабораторию, минуя все другие подразделения стационара
Клинические рекомендации Минздрава РФ «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» 2016 г. 3.2 Хирургическое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/135
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенное введение наркотического анальгетика
- внутривенное введение наркотического анальгетика
Для обезболивания рекомендовано внутривенное введение наркотического анальгетика, предпочтительно морфина.
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств С).
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#3_1_медикаментозная_терапия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфин
- морфин
Морфин обладает обезболивающим и анксиолитическим эффектами, вызывает венодилатацию, может немного уменьшить ЧСС за счет увеличения тонуса вагуса и понизитьАД.
Внутривенное введение наркотического анальгетика рекомендовано рассматривать в случаях, когда болевой синдром, связанный с ишемией миокарда, сохраняется после приема нитроглицерина. Дополнительные основания к применению морфина— выраженное возбуждение, удушье, признаки застоя в легких.
Уровень убедительности рекомендаций IIb(Уровень достоверности доказательств В).
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#3_1_медикаментозная_терапия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правая коронарная артерия
- правая коронарная артерия
Левая коронарная артерия (ЛКА) отходит от левого коронарного синуса ниже линии синотубулярного соединения. ЛКА делится на две основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (ОВ). Передняя межжелудочковая ветвь идет в одноименной межжелудочковой борозде. Примерно в 80% случаев она достигает верхушки и затем на небольшом участке переходит на заднюю(диафрагмальную) поверхность сердца.
Правая коронарная артерия после отхождения от аорты идет к правой атриовентрикулярной борозде сверху вниз и вправо, отдавая конусную ветвь, правопредсердные ветви, правожелудочковую артерию, ветвь острого края.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2. C. 61-62
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансрадиальный
- трансрадиальный
Применение трансрадиального доступа в сравнении с традиционным трансфеморальным ассоциируется с уменьшением частоты сосудистых осложнений и себестоимости вмешательства, а также со значительным увеличением комфортности для пациентов.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2. C. 203
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мягкого проводника 0,014”
- мягкого проводника 0,014”
Условно можно разделить все коронарные проводники на 2 типа: так называемый проводник «рабочая лошадка», или «стандартный» проводник для прохождения «стандартных» поражений (например, проводники семейства НТ BMW-II, Balance, Universal и BMW Elite компании Abbott Vascular, проводники PT2 и Choise PT производства компании Boston Scientific, проводники Lightи Soft производства компании Asahi), и проводники для сложных поражений. Среди последних можно выделить: проводники для реканализации хронических тотальных окклюзий (линейки НТ Progress и Pilot производства компании Abbott Vascular, линейки Miracle Brosи Gaia компании Asahi, проводники Choise Intermediate и Choise Standart компании BostonScientific)»
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. Т.2 Ишемическая болезнь сердца./под ред. Академика РАН Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2014 Стр. 288
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямую имплантацию стента
- прямую имплантацию стента
Процедуру ангиопластики при остром инфаркте миокарда необходимо завершать стентированием. Прямое стентирование способно ограничивать распространение тромботического материала и предотвращать или уменьшать эмболию, с улучшением микроциркуляции и реперфузии.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2. C. 484
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стент с лекарственным покрытием
- стент с лекарственным покрытием
Рекомендуется использовать СВЛ (предпочтительно второго поколения), а не ГМС, у больных с ожидаемой хорошей приверженностью к лечению, не имеющих противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов.
Не исключено, что современные СВЛ предпочтительнее ГМС и при непродолжительной ДАТТ.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#3_2_хирургическое_лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развития контраст-индуцированной нефропатии
- развития контраст-индуцированной нефропатии
У больных сахарным диабетом рекомендуется принимать во внимание более высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии, что необходимо учитывать при определении показаний к проведению исследований с введением рентгеноконтрастных препаратов, выборе их объема, а также при принятии решения об использовании активной профилактики (гидратация), когда это позволяет состояние больного.
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств С).
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#3_4_особые_группы_больных
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)