Неонатология - кейс 26 — задача № 26

Неонатология

Недоношенный ребенок находится в отделении реанимации новорожденных (ОРИТН) в течение 28 дней. Проводится искусственная вентиляция легких, потребность в дополнительной дотации О2 35-40%.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Гинекологический и акушерский анамнез матери

Гинекологические заболевания матери: аплазия шейки матки (лечение не проводилось).

Акушерский анамнез матери: 1 беременность - данная, наступила самостоятельно.

Течение беременности: 1-й триместр: токсикоз беременных, анемия легкой степени. 2-й триместр: анемия беременных, 18-19 недель - угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, амбулаторное лечение (магнезия) по м/ж; в 23 недель угрожающие сверхранние преждевременные роды, хирургическая коррекция ИЦН (стационарное лечение в ОПБ).

Роды 1-е, преждевременные на сроке 28 недель оперативным путем кесарева сечения, в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Оценка по Апгар 6/7 баллов. В родильном зале проводилось сцеживание пуповины, респираторная терапия с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях. Далее, учитывая прогрессирование дыхательных нарушений, на 20 – й минуте жизни водился препарат экзогенного сурфактанта "Куросурф" 200 мл/кг неинвазивным методом LISA (less invasive surfactant administration), с положительным эффектом. В отделение реанимации ребенок был доставлен на неинвазивной искусственной вентиляции легких.

Анамнез жизни

В ОРИТ недоношенному ребенку с течением респираторного дистресс синдрома (РДС) была налажена неинвазивная ИВЛ, однако в возрасте 2 часов жизни, учитывая нарастание потребности в дотации О2 до 40% и прогрессирование дыхательных нарушения (ДН) до 4-х баллов по шк. Сильверман, повторно вводился препарат экзогенного сурфактанта "Куросурф" 100 мл/кг. Перенес процедуру удовлетворительно. Была продолжена неинвазивная ИВЛ. В возрасте 10 часов жизни, принимая во внимание выраженные ДН 4 балла по шкале Сильверман, ребенок был интубирован, налажена ИВЛ в режиме высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВЛ).

Проводилось обследование при поступлении и в динамике. Получал несколько курсов антибактериальной терапии, направленных на лечение врожденной пневмонии.

ИВЛ в режиме ВЧОВЛ продолжалась в течение 13 суток жизни, с 14-х суток жизни по настоящее время традиционная ИВЛ.

Объективный статус

Возраст: 29-е сутки жизни.

Респираторная терапия: ИВЛ FiO2 0.35 Pip 15 Peep 5 Ti 0.38 MAP 8 Vte 5,6-6,0 Fr 45

ЧСС 148 уд. в минуту, ЧД 55-60 в минуту, SpO2 85-93-95%, АД 63/43 /49 мм рт. ст.

Состояние ребенка тяжелое. Респираторная терапия ИВЛ, потребность в дотации кислорода до 40%. Спонтанное дыхание регулярное. Патологической неврологической симптоматики нет.

Кожа чистая, бледно-розовая. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Аускультативно аппаратное дыхание проводится симметрично с двух сторон, выслушиваются единичные, проводные хрипы. При санации ротовой полости - умеренное количество слизи. При санации трахеобронхиального дерева вязкая мокрота. Показатели гемодинамики в пределах нормы. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, перистальтика выслушивается. Энтеральное питание продолжено из расчета 160 мл/кг/сутки, через зонд капельно за 60 минут, усваивает. По желудочному зонду без патологического отделяемого. Стул регулярный. Диурез удовлетворительный.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед изм	Реф. интервалы
Лейкоциты / WBC	7.03	10^9/L	5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC	4.09	10^12/L	3,3 - 5,3
Гемоглобин / HGB	132	g/L	107 - 171
Гематокрит / HCT	0.468	L/L	0,33 - 0,55
Тромбоциты / PLT	528	10^9/L	248 - 586
Нейтрофилы (абс)	2100	10^9/L
Палочкоядерные %	2	%	1 - 6
Сегментоядерные%	28	%	14 - 49
Эозинофилы %	8	%	0,5 - 5
Лимфоциты %	50	%	32 - 77
Моноциты %	12	%	4 - 14
Базофилы %	0	%	*0 - 1

Определение уровня мочевины и креатинина в крови

Биохимический анализ крови

Параметр	Значение	Ед. измерения
Мочевина	4,5	мг/л
Креатинин	40	мг/л

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография легких

{nbsp}

На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, справа нижнее легочное поле и слева среднее и нижнее легочное поля пониженной пневматизации. Пневматизация легочной ткани на остальном протяжении с двух сторон не изменена. Корни правого и левого легкого проекционно перекрыты тенью средостения. С двух сторон обогащен легочный рисунок за счет сосудистого компонента с наличием крупно- и мелкоячеистой перестройки. Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне 9-10 межреберья с двух сторон в положении исследования. Средостение не смещено. По ходу трахеи расположена тень интубационной трубки.

Пульсоксиметрия

Контроль артериального давления