Нейрохирургия - кейс 174 — задача № 174

Больной 23 года доставлен бригадой СМП в приёмное отделение больницы в кабинет нейрохирурга.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 23 года доставлен бригадой СМП в приёмное отделение больницы в кабинет нейрохирурга.

Жалобы

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боль в месте ушиба, истечение ликвора из левого наружного слухового прохода.

Анамнез заболевания

Со слов пациента, упал с высоты собственного роста, поскользнувшись на мокром полу.

Анамнез жизни

Рос и развивался в соответствии возрасту, от сверстников в развитии не отставал. Прививки выполнял согласно календарю прививок. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больным отрицает. За последние 3 месяца пределы Московской области не покидал. Живёт в семье. Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа. Операции и гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное 15 баллов по ШКГ. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД = 16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет над всей поверхностью лёгких. ЧСС=PS=76 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических сердечных шумов нет. Органы пищеварения и половая система без особенностей. Контактен, адекватен, ориентирован в месте и времени. Простые инструкции выполняет. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, пошатывание в позе Ромберга. Нистагм мелкоразмашистый, горизонтальный. Ригидности нет, слабоположительный симптом Бабинского справа. Патологические стопные знаки отсутствуют. Парезов и параличей нет. Зрачки OD=OS. Фотореакция живая, содружественная. Наличие общемозговой симптоматики. Гематома лобной области слева. При пальпации резко болезненна.

Результаты лабораторных методов обследования

Коагулограмма

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ, сек.	28	24-39
Протромбиновый индекс	0,87	0,7-1,1
Фибриноген, г/л	3,2	2,0-4,0
Тромбиновое время, сек.	15	14-18
МНО	1,07	0,9-1,2

Клинический анализ ликвора

Показатели	Значения
Относительная плотность	1006
Давление	125 мм вод/ст
Цвет	Бесцветная
Цитоз в 1 мкл	1
Реакция, рН	7,31
Общий белок	0,16 г/л
Глюкоза	2,8 ммоль/л
Ионы хлора	121 ммоль/л
Ионы магния	1,0 ммоль/л

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок	70	64-82 г/л
Мочевина	4,6	2,5-6,4 ммоль/л
Креатинин	75	49-115 мкмоль/ л
АЛТ	40,0	10,0-49,0 Ед/л
АСТ	26,0	15,0-37,0 Ед/л
КФК	60,0	26,0-308,0 Ед/л
Глюкоза сыворотки	4,90	4,00-6,00 ммоль/л
Лактатдегидрогеназа	180,0	100,0-190,0 Ед/л
С-реактивный белок	11,2	0,0-9,0 мг/л

ОАК

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, ×1012/л	4,33	м. 4,5-5,0
Гемоглобин, г/л	155	м. 132-164
ЦП	1,05	0,85-1,05
Ретикулоциты, ‰	2	2-12
СОЭ, мм/ч	5	м. 2-10
Тромбоциты, ×109/л	220,5	180-320
Гематокрит, %	42,7	м.40-48
Лейкоциты, ×109/л	6,98	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-5	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	3
1-5	Базофилы, %	1
0-1	Лимфоциты, %	31
20-40	Моноциты, %	6
2-10

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография головного мозга

КТ признаки перелома височной кости с переходом на пирамиду слева, контузионные очаги 1-2 типа в левой лобно-височно-теменной области.

Диагностическая люмбальная пункция

Показатели	Значения
Относительная плотность	1006
Давление	125 мм вод/ст
Цвет	Бесцветная
Цитоз в 1 мкл	1
Реакция, рН	7,31
Общий белок	0,16 г/л
Глюкоза	2,8 ммоль/л
Ионы хлора	121 ммоль/л
Ионы магния	1,0 ммоль/л

Заключение из исходной задачи