Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 58 — задача № 58
Мужчина, 47 лет направлен кардиологом на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 47 лет направлен кардиологом на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.
Жалобы
На одышку при минимальных физических нагрузках, слабость, сердцебиение.
Анамнез заболевания
В июне 2018 года при нахождении в море (работал матросом) возникло острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средне-мозговой артерии с дезориентированностью, правосторонним гемипарезом. При обследовании диагностировано крупное образование в полости левого предсердия, создающее динамическую обструкцию. Рекомендована консультация сердечно-сосудистого хирурга.
Анамнез жизни
Семейное положение: женат, детей нет.
Случаев ранних сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников нет. Профессиональных вредностей не имел.
Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 172 см, масса тела 79 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Носовое дыхание свободное, зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Ритм правильный. Аускультация сердца: тоны приглушены Шумы не выслушиваются. ЧСС 78 в 1 мин, АД 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Дизурических явлений нет. Очагово-неврологической симптоматики нет.
Результаты инструментального метода обследования
Трансторакальная эхокардиография
Увеличена полость левого предсердия. Стенки ЛЖ в пределах нормальных значений. Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ в норме. ФВ ЛЖ= 60%
В полости левого предсердия лоцируется дополнительное образование размерами 2,64*5,98 см (S = 12,4 см*2, V = 26 мл), крепится в проекции овальной ямки МПП (основание - 1,27 см), флотирует с током крови в полость ЛЖ, с признаками частичной обструкции отверстия МК.
Створки митрального клапана тонкие, хорошо подвижные. Пиковый диастолический градиент ЛП/ЛЖ =18 мм. рт. ст., средний = 7 мм рт. ст. S эф. отв. = 4,2-4,4 см*2. Митральная недостаточность 1-2 степени.
Аорта без особенностей. Створки аортального клапана тонкие, хорошо подвижные. Гемодинамических нарушений на уровне клапана не выявлено. Трикуспидальная регургитация 2 ст., по объему умеренная (34-35% от S ПП). V. contracta- 0,46 см.
Расчетное давление в легочной артерии незначительно повышено до 33-35 мм. рт. ст. Признаков экссудативного перикардита нет.
Рентгенография грудной клетки
Легкие в объеме не изменены, пневматизация их не нарушена, очаговые и инфильтративные тени в них не выявляются. Легочный сосудистый рисунок усилен в прикорневых отделах, корни легких широкие. Диафрагма расположена типично, синусы плевры свободны. Сердце - СЛК=49%, талия сглажена. Левое предсердие увеличено, контрастированный пищевод отклонен по дуге малого радиуса. Увеличены правые отделы сердца. Аорта не расширена, плотная. Дегенеративно-дистрофические изменения в грудном отделе.
Результаты инструментального метода обследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
В полости левого предсердия лоцируется дополнительное образование размерами 5,84*6,18 см, крепится в проекции овальной ямки МП, флотирует с током крови в полость ЛЖ, с признаками частичной обструкции отверстия МК.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Доброкачественное новообразование сердца. Митральная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальная эхокардиография
- трансторакальная эхокардиография
Проведение эхокардиографического исследования является методом первичной диагностики опухолей сердца и митральной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(стр. 31)
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), 2017
(стр. 118)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
- магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
Показаниями к выполнению МРТ: наличие объёмных образований средостения, подозрение на сосудистый характер образований, патология крупных сосудов, лимфаденопатия, органические поражения сердца, для оценки тяжести поражения клапанов, в том числе, выраженности регургитации, а также для оценки объема желудочков, систолической функции, аномалий восходящей аорты и фиброза миокарда.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(стр. 19)
У больных с низким качеством Эхо-КГ или с противоречивыми результатами исследований, для оценки тяжести поражения клапанов, в том числе, выраженности регургитации,
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: риска и сроков вмешательства
- риска и сроков вмешательства
Сывороточный уровень натрийуретического пептида B-типа (BNP) имеет отношение к функциональному классу СН по классификации NYHA.
Натрийуретический пептид может иметь значение для стратификации риска и определения сроков вмешательства, особенно у бессимптомных пациентов.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), 2017
(стр. 110)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Доброкачественное новообразование сердца. Митральная недостаточность
- Доброкачественное новообразование сердца. Митральная недостаточность
Диагноз подтверждают с помощью
Иногда требуется назначение других визуализирующих исследований(МРТ). Высокая естественная контрастность крови и ткани сердца обеспечивает возможность качественной визуализации внутренних структур сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(стр. 31)
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), 2017
(стр. 110)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию
- позитронно-эмиссионную томографию
Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ), пациентам для исключения отдаленных метастазов, рецидива заболевания и оценки эффективности лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(стр. 19)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невысокая
- невысокая
В клинической практике маркёры используются для диагностики, мониторинга и прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаление опухоли сердца с пластикой митрального клапана
- удаление опухоли сердца с пластикой митрального клапана
Хирургическое удаление миксомы обычно приводит к полному излечению пациента. Пластика митрального клапана является предпочтительной, когда ожидаются долгосрочные результаты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(стр. 32)
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), 2017
(стр. 127)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано
- рекомендовано
Протезирование митрального клапана может рассматриваться у симптомных пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <30% и/или КСР ЛЖ >55 мм), рефрактерной к лекарственной терапии, когда вероятность успешной пластики низкая и риск со стороны сопутствующих заболеваний — низкий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(стр. 32)
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), 2017
(стр. 32)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаление опухоли вместе с участком эндокарда межпредсердной перегородки и пластика митрального клапана
- удаление опухоли вместе с участком эндокарда межпредсердной перегородки и пластика митрального клапана
При опухолях сердца показано хирургическое лечение с использованием АИК. Миксомы обычно не инвазируют в эндокард, поэтому достаточно радикальным вмешательством является удаление по границе со здоровыми тканями. При больших опухолях предложены методики аутотрансплантации сердца после удаления опухоли и реконструкции дефекта вне организма. Пластика митральной недостаточности может быть выполнена с низким риском возврата митральной недостаточности и повторной операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(стр. 32)
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), 2017
(стр. 129)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стернотомия
- стернотомия
Полностью выполнить операцию можно только стернотомически
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(стр. 32)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонисты витамина К
- антагонисты витамина К
Пероральную антикоагуляцию с использованием препаратов антагонистов витамина К (АВК) следует рассматривать в течение первых 3 мес. после хирургической пластики митрального клапана.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), 2017
(стр. 141)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано на регулярной основе
- показано на регулярной основе
Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на клапанах, нуждаются в пожизненном наблюдении кардиолога для своевременного выявления нарушения функции клапана или желудочка.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), 2017
(стр. 141)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)