Пульмонология - кейс 264 — задача № 264
Пациент 64-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 64-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, свистящее дыхание по ночам и при ходьбе, общая слабость, повышение температуры до 37,6°С.
Анамнез заболевания
Курил в течение 40 лет, 1 пачку сигарет в день. В течение 10 лет отмечает кашель с мокротой по утрам, что связывал с курением. Около 5 лет беспокоит одышка и свистящее дыхание при нагрузке, периодически по ночам. Лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции сальбутамола. Обострения бронхита 1 – 2 раза в год, как правило, на фоне ОРВИ. Полгода назад лечился по поводу обострения заболевания стационарно в связи с усилением одышки. После выписки рекомендованную терапию не принимал. Ухудшение самочувствия в течение 3 дней, после перенесенной ОРВИ: увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, нарастала одышка, по вечерам субфебрильная температура. Обратился к участковому терапевту, которым был направлен в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; наблюдается у кардиолога по поводу артериальной гипертензии 2 стадии 3 степени (по данным амбулаторной карты)
* Работал инженером-конструктором, в настоящее время – пенсионер.
* Алкоголь не употребляет. В течение 2-х лет не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена, отягощена по кардиальной патологии (мать умерла от инсульта).
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 85 кг, рост 164 см. ИМТ 32 кг/м². Температура 37,0 С.Кожные покровы обычной окраски, незначительно выраженный акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 106 в мин., АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется, размеры по Курлову 9-8-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (степень выраженности одышки), по CAT 27 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *07.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 38 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 11 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,1 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 310 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 7,0 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 78 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 9 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 27 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | серый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 40 – 60 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | ед. в поле зрения |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора +++ |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение концентрации α1-антитрипсина
1,2 г/л (норма 0,9 – 2 г/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка. Куполы диафрагмы уплощены.
Пульсоксиметрия
SpO2 86%
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ЖЕЛ–64% должного, ОФВ1 исходный– 37% должного, после 4-х доз сальбутамола - 39% должного, ОФВ1/ФЖЕЛ–0,63.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип, в стадии обострения. ДН 2 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2) - пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип, в стадии обострения. ДН 2 ст
- ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип, в стадии обострения. ДН 2 ст
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1 39%); SpO2 86% - что соответствует ДН 2 ст. Тяжесть обострения определена как тяжелое, т.к. «Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного»
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D (высокий риск обострений, симптомы выражены)
- D (высокий риск обострений, симптомы выражены)
в 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT. Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом :
У пациента по шкале mMRC – 2 степень выраженности одышки, по CAT тесту 27 баллов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелое
- тяжелое
Обострение является тяжелым, если пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного. Так как отмечено явное и быстрое ухудшение состояния больного, потребовавшее госпитализация – обострение расценивается как тяжелое.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
- Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
У пациентов с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения при постоянной продукции гнойной мокроты, ОФВ1<30% должного значения возрастает вероятность участия в воспалении H. influenzae, пенициллин-резистентных Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
- бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Принципы медикаментозной терапии обострения ХОБЛ.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оксигенотерапии
- оксигенотерапии
Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO288-92%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: быстро действующий антихолинергический бронходилататор через небулайзер
- быстро действующий антихолинергический бронходилататор через небулайзер
Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропий). Эффективность b2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально (преднизолон) 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
- перорально (преднизолон) 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию длительнодействующего бета 2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)
- фиксированную комбинацию длительнодействующего бета 2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА. Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа и пневмококковой инфекции
- гриппа и пневмококковой инфекции
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)