Неонатология - кейс 95 — задача № 95
Недоношенная девочка у женщины 20 лет, от 1 беременности, от 1 преждевременных оперативных родов путем операции кесарева сечения, сроком гестации 36 недель, массой тела 2308 г, длиной 49 см, окружностью головы 33 см. +
При рождении ребёнок оценён на 7/8 баллов по шкале Апгар. Закричала сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось. К груди была приложена в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-методом – группа крови ребёнка B(III) третья. +
У...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенная девочка у женщины 20 лет, от 1 беременности, от 1 преждевременных оперативных родов путем операции кесарева сечения, сроком гестации 36 недель, массой тела 2308 г, длиной 49 см, окружностью головы 33 см. +
При рождении ребёнок оценён на 7/8 баллов по шкале Апгар. Закричала сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось. К груди была приложена в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-методом – группа крови ребёнка B(III) третья. +
Учитывая признаки морфо-функциональной незрелости, термолабильность у недоношенной девочки, после рождения состояние расценивалось как средней степени тяжести. Ребенку показано наблюдение в условиях микроклимата кювеза, мониторинг витальных функций. +
Проведено определение группы крови, уровня Bi пуповинной крови и иммунологических проб: +
Группа крови ребенка B (III) Rh – положительный; +
Bi пуповинной крови – 35.0 мкмоль/л; +
Иммунологические пробы (проба Кумбса) отрицательные.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери B(III) третья, Rh-отрицательный. +
Гинекологические анамнез матери: бактериальный вагиноз, миома матки в устье шейки. +
Акушерский анамнез матери: I триместр: токсикоз, угроза прерывания, стационарное лечение в АО с положительным эффектом. II триместр: пищевое отравление в 17 недель, анемия. III триместр - без особенностей.
Объективный статус
2 суток 12 часов жизни +
t 36,7°C, ЧД 40 в минуту, ЧСС 140 в минуту. +
Масса тела 2102 г Общая потеря веса 206г (- 8,9 % от веса при рождении) +
Находится на совместном пребывании с матерью. Состояние ребенка с отрицательной динамикой, средней степени тяжести за счет нарастания иктеричности кожных покровов. На осмотр реакция адекватная. Крик — громкий. На грудном вскармливании, докармливается материнским сцеженным молоком до 20 мл. Сосет активно, не срыгивает. Мышечный тонус и рефлексы – умерено снижены. Кожа – иктеричная до 3 зоны по Крамеру, чистая, сухая. Отделяемого из глаз нет. Конъюнктива глаз не гиперемирована. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульсация на периферических сосудах удовлетворительных характеристик. Носовое дыхание свободное отделяемого из носовых ходов нет. В легких дыхание проводится во все отделы равномерно - пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Печень и селезенка не увеличены. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стула при осмотре не было. Мочилась.
Результаты обследования
Определение уровня билирубина транскутанным методом
Транскутанный уровень билирубина 260/280 мкмоль/л
Определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови
| Параметр | Значение | Ед. измер | Референсные значения |
| Билирубин общий | 260,0 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 17,5 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| Билирубин непрямой | 242,5 | мкмоль/л | 0 – 19,5 |
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Ед. изм. | Референсные значения |
| Лейкоциты / WBC | 14,30 | 109/L | 5,9-17,5 |
| Эритроциты / RBC | 4,50 | 1012/L | 3,9-5,9 |
| Гемоглобин / HGB | 159 | g/L | 134-198 |
| Гематокрит / HCT | 0,435 | L/L | 0,41-0,65 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 96,7 | fL | 88-140 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 35,3 | Pg | 30-37 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 36,6 | g/dL | 28-36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 53,2 | fL | 35,1-46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 16,0 | % | 11,5-14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 292 | 109/L | 218-419 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 10,2 | fL | 5-30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 9,3 | fL | 9,4-12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 19,1 | % | 13-43 |
| Тромбокрит / PCT | 0,27 | % | 0,1-0,4 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 49,0 | % | 20,2-66,1 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 30,5 | % | 24,9-67,6 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 15,1 | % | 6,7-19,9 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 4,4 | % | 0,3-5,2 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 1,0 | % | 0-1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 7,01 | 109/L | 1,73-7,75 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 4,36 | 109/L | 1,75-7,53 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 2,16 | 10^9/L | 0,52-1,77 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0,63 | 109/L | 0,12-0,66 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0,14 | 109/L | 0-0,15 |
| Палочкоядерные % | 1 | % | 1-6 |
| Сегментоядерные% | 50 | % | 20-61 |
| Эозинофилы % | 3 | % | 0,5-5 |
| Лимфоциты % | 33 | % | 25-67 |
| Моноциты % | 13 | % | 6-19 |
Определение уровня глюкозы и электролитов венозной крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| Глюкоза (в сыворотке) | 2.9 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Кальций | 2.18 | ммоль/л | 1,9 - 2,6 |
| Натрий | 141.5 | ммоль/л | 135-148 |
| Калий | 4.5 | ммоль/л | 3,6-5,5 |
| Хлор | 105.9 | ммоль/л | 98-107 |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень: ПЗР ПД 53 мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30 %. +
Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок несколько усилен. +
Желчный пузырь: просвет эхонегативный, перегиб в шеечной части +
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. +
Паренхима не изменена. +
Селезенка: 39х18 мм, не увеличена. Паренхима не изменена. +
Свободная жидкость: нет +
Почки расположены типично, контуры четкие. +
Правая почка: не увеличена, 43х20 мм +
Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза +
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Левая почка: не увеличена +
Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза +
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Надпочечники: не изменены.
*Заключение*: Ультразвуковых признаков очаговой патологии нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови; определение уровня билирубина транскутанным методом; клинический анализ крови
- определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови
При определении чрезкожными анализаторами концентраций билирубина более 255 мкмоль/л линейная зависимость между содержанием билирубина в коже и сыворотке крови уменьшается, что требует перепроверки уровня билирубинемии стандартными лабораторными методами.
Страницы 18 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf - определение уровня билирубина транскутанным методом
Рациональное использование приборов для чрезкожного измерения билирубина у новорожденных детей в условиях акушерского стационара позволяет: 1) уменьшить неоправданно широкое использование забора крови на билирубин у доношенных новорожденных; 2) более объективно выделить среди клинически здоровых новорожденных группу риска по развитию непрямой патологической гипербилирубинемии; 3) предотвратить раннюю выписку домой новорожденных, у которых имеется потенциальный риск отсроченного развития БЭ
Страницы 18-19 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf - клинический анализ крови
Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху
Страница 24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху
Страница 24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением
- Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением
Указание в анамнезе на срок гестации, повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л с высокой вероятностью свидетельствует о том, что нарушение обмена билирубина вызвано патологическими причинами.
Страницы 8-9 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: грудным вскармливанием
- грудным вскармливанием
В основе желтухи, обусловленной исключительно грудным вскармливанием, лежит: 1) недостаточный объем питания, что способствует усилению липолиза и, как следствие, повышению в крови неэстерифицированных жирных кислот, нарушающих процесс захвата билирубина гепатоцитом и подавляющих активность глюкуронилтрансферазы; 2) замедление пассажа по кишечнику и, как следствие, повышение реабсорбции билирубина, способствующее гипербилирубинемии. Этот вариант желтухи отмечается у детей, находящихся на грудном вскармливании в период становления лактации и не получающих должный объем питания. По мере увеличения объема кормления нормализуются обменные процессы, восстанавливается пассаж по кишечнику и купируется желтуха. Она появляется на 2–4-е сутки жизни, пик приходится на 3–6-й день, купируется к концу первого месяца жизни при условии нормализации веса.
Страница 36-37 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 250
- 250
Страница 27 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
После начала фототерапии, ее эффективность при непрямой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, должна оцениваться каждые 12 часов путем измерения концентрации общего билирубина в сыворотке крови стандартными лабораторными методами.
Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 340
- 340
Показания к проведению операции обменного переливания крови у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35-37 нед) в раннем неонатальном периоде.
Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: донорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму из соотношения 2:1
- донорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму из соотношения 2:1
Согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным:
переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты.
Для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента.
Соотношение эритроцитарной массы/взвеси и свежезамороженной плазмы составляет 2 : 1.
Страницы 28-30 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы
- эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы
Техника проведения ОЗПК
Страницы 30-31 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Послеоперационный период после ЗПК:
Продолжить мониторинг витальных функций; Энтеральное питание начинать не ранее, чем через 3-4 часа после ОЗПК; Продолжить фототерапию; Продолжить поддерживающую терапию; Удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК; Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни; Контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям; После окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-6°С в холодильном оборудовании
Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: билирубиновая энцефалопатия
- билирубиновая энцефалопатия
Нарушение структуры и функции головного мозга, обусловленное непрямой гипербилирубинемией, носит название билирубиновой энцефалопатии (БЭ) или ядерной желтухи. При использовании современных перинатальных технологий БЭ является предотвратимым состоянием. У недоношенных детей вероятность билирубинового поражения ЦНС развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении. У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л).
Страницы 11-12 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более чем 2-х кратное снижение билирубина
- более чем 2-х кратное снижение билирубина
NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.
Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)