Клиническая фармакология - кейс 11 — задача № 11
* Клинический фармаколог вызван на консультацию с целью оптимизировать фармакотерапию в связи с ее малой эффективностью и возможностью межлекарственных взаимодействий у пациента с коморбидностью.
* Мужчина 60 лет находится в ревматологическое отделении.
* Диагноз:
+
Первичная хроническая тофусная подагра тяжелого течения. Хронический подагрический артрит правого коленного, обоих голеностопных, первых плюснефланговых, лучезапястных суставов, межфаланговых суставов кистей и стоп, активность 3-й...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Клинический фармаколог вызван на консультацию с целью оптимизировать фармакотерапию в связи с ее малой эффективностью и возможностью межлекарственных взаимодействий у пациента с коморбидностью.
* Мужчина 60 лет находится в ревматологическое отделении.
* Диагноз:
+
Первичная хроническая тофусная подагра тяжелого течения. Хронический подагрический артрит правого коленного, обоих голеностопных, первых плюснефланговых, лучезапястных суставов, межфаланговых суставов кистей и стоп, активность 3-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 2-й степени. Ампутация 2 пальца правой стопы. Подкожные неизъязвленные тофусы в области кистей и стоп.
+
Хроническая болезнь почек 3 стадии. Хроническая подагрическая нефропатия.
+
Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 степень повышения АД, риск 4.
+
Гиперлипидемия 2б типа.
Жалобы
На постоянные интенсивные боли, припухлость и покраснение в области правого коленного, левого голеностопного сустава, плюснефаланговых суставов обеих стоп, незаживающую в течение 1 года рану в области 2-го пальца правой стопы после ампутации, выполненной год назад.
Анамнез заболевания
В 45 лет впервые развился острый артрит плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы. Первое обращение к врачу спустя несколько лет после череды рецидивирующих артритов одного и того же плюснефалангового сустава. Выявлена гиперурикемия 456 мкмоль/л, поставлен диагноз «подагра, хронический подагрический артрит», начата терапия аллопуринолом 100 мг/сут, доза которого не пересматривалась на протяжении 12 лет. В дальнейшем присоединились артриты одноименного сустава левой стопы, обоих коленных голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, пястно-фалангового сустава 2-го пальца правой кисти, частота обострений - 5 -6 раз/год. В области суставов кистей и стоп появились подкожные образования (тофусы) с нарастанием размеров и количества. Приступы артритов купировал в/м инъекциями кеторолака, диклофенака, мелоксикама, ксефокама с недостаточным обезболивающим и противоспалительным эффектами. Принимал биологически активные добавки с целью снижения уровня мочевой кислоты в крови.
Ретроспективный анализ амбулаторной карты выявил постоянную гиперурикемию со значениями мочевой кислоты 571-623 мкмоль/л. Год назад обратился к хирургу в связи с выраженными явлениями артрита 2-го пальца правой стопы, которые сопровождались нейтрофильным лейкоцитозом без сдвига влево (11,0×109/л), ускорением СОЭ до 46 мм/ч. Состояние расценено как «острый гнойный артрит», выполнена ампутация 2-го пальца правой стопы, получено большое количество творожистого белого отделяемого с отсутствием гнойного экссудата. Рана зажила вторичным натяжением, сохраняется кожный дефект в основании 2-го пальца правой стопы с периодическим отхождением из раны тофусных масс.6 мес назад лечился в стационаре с диагнозом «Хроническая подагрическая нефропатия с поражением почек по типу хронического интерстициального нефрита. Хроническая болезнь почек (ХБП) 2 стадии». После выписки, несмотря на рекомендации увеличить дозу аллопуринола, продолжал принимать его по 100 мг/сут, последовала череда обострений хронического подагрического артрита.
* В настоящее время в стационаре в клиническом анализе крови: гемоглобин -144 г/л, эритроциты- 4,9×1012/л, лейкоциты – 8,0×109/л, формула не изменена, СОЭ -38 мм/час.
* Биохимический анализ крови: глюкоза -5,4 ммоль/л, холестерин общий -7,2 ммоль/л, триглицериды -2,5 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности- 5,15 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности -1,0 ммоль/л, креатинин - 178 мкмоль/л, мочевая кислота- 525 мкмоль/л, общий белок - 60 г/л, АЛТ- 32 Ед/л, АСТ - 34 Eд/л, кальций - 1,7 ммоль/л, калий - 3,4 ммоль/л, натрий - 144 ммоль/л, С-реактивный белок - 110 г/л, ревматоидный фактор – отрицательный. MDRD: 36 мл/мин/1,73 кв.м. Скорость клубочковой фильтрации по Кокрофт-Голт 49 мл/мин (42 мл/мин/1,73 кв.м), MDRD- 36 мл/мин/1,73 кв.м.
* Общий анализ мочи: относительная плотность -1008, рН- 4,2, белок - 0,6 г/л, лейкоциты 1-2 в поле/зр., эритроциты 1-2 в поле/зр. Анализ мочи на суточную протеинурию: 1800 мг. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 3000, лейкоциты - 2100, гиалиновые цилиндры - 5.
* ЭКГ: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
* Рентгенография кистей: эрозии и кистовидные просветления костной ткани округлой формы с четкими границами в области проксимальных и дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, сужение суставных щелей.
* Рентгенография суставов стоп: кистовидные просветления в эпифизах костей, мелкие эрозии на суставных поверхностях, сужение суставных щелей ряда пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, значительное уплотнение околосуставных мягких тканей в проекции плюснефаланговых суставов.
* УЗИ почек: бугристость контуров почек, уменьшение толщины паренхимы с множественными очагами фиброза до 4–5 мм.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: в течение 14 лет артериальная гипертензия с максимальным подъемом АД до 185/110 мм рт ст, последние 8 лет принимает эналаприл 10 мг/сут и гипотиазид 25 мг/сут, рабочие цифры АД 145-155/90-100 мм рт ст.
* Hаследственность: отец и дед со стороны отца страдали подагрой.
* H курит, употребляет крепкие спиртные напитки 1-2 раза в неделю,
* Aллергии на лекарственные препараты и пищу не отмечает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес 88 кг, ИМТ- 30,4 кг/м2. Температура нормальная. Болезненность при пальпации и дефигурация правых коленного, лучезапястного и обоих голеностопного суставов с локальной гиперемией и гипертермией, отек тыла правой стопы, преимущественно у основания пальцев, множественные тофусы с локализацией на кистях и стопах.
Отсутствует 2 палец правой стопы.
{nbsp}
{nbsp}
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин. АД 175/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Дополнительная информация
На фоне приема антигиперурикемического препарата уровень мочевой кислоты в крови снизился до 453 ммоль/л. Однако на очередном этапе увеличения дозы урикостатика повысился уровень креатинина крови и снизилась скорость клубочковой фильтрации почек.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить гипотиазид
- отменить гипотиазид
3.3.6. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Противопоказания к применению гипотиазида: с _осторожностью_ следует применять препарат при гипокалиемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, подагре.
При пониженной почечной функции необходим контроль клиренса креатинина. У пациентов с нарушением функции почек препарат может вызывать азотемию и развитие кумулятивных эффектов.
(Инструкция по применению гипотиазида)
Таблица 6 – Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
| Класс препаратов | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания
|Тиазидные диуретики |Подагра |МС, НТГ, гипер- и гипокалиемия, беременность
{nbsp}
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периндоприлом 10 мг/сут и амлодипином 10 мг/сут
- периндоприлом 10 мг/сут и амлодипином 10 мг/сут
3.2.1. Выбор антигипертензивного препарата
Таблица 7 – Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия поражения органов-мишеней и клинического статуса
a| *Критерии выбора терапии* a| *Рекомендуемая группа
лекарственных препаратов*
a| *Поражение органов-мишеней* |
a| ГЛЖ +
Поражение почек a| БРА, ИАПФ, АК ИАПФ, БРА
2+a| *Наличие ССЗ, ЦВБ и ХБП*
a|Почечная недостаточность/протеинурия a| ИАПФ, БРА
{nbsp}
Таблица 6 – Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
| Класс препаратов | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания
| Тиазидные диуретики | Подагра | МС, НТГ, гипер- и гипокалиемия, беременность
|Диуретики +
антагонисты +
альдостерона a| Гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) a|
{nbsp}
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130
- 130
3.4.11. Артериальная гипертония у больных с поражением почек. При наличии протеинурии рекомендуется снижение САД до уровня менее <130 мм рт.ст., при условии регулярного контроля рСКФ.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально преднизолон 30 мг/сут с быстрой отменой в течение 5-7 дней с полной отменой за 10-14 дней
- перорально преднизолон 30 мг/сут с быстрой отменой в течение 5-7 дней с полной отменой за 10-14 дней
3.1 Консервативное лечение. Рекомендуется назначение средних доз глюкокортикоидов перорально с быстрой отменой (30-35 мг преднизолона в сутки в течение 3-5 дней с полной отменой препарата за 10-14 дней). Комментарий. Терапия глюкокортикоидами доказано эффективна для купирования приступа артрита при подагре, сопоставима с лечением нестероидными противовоспалительными препаратами по эффективности при схожем профиле безопасности. Наиболее выгодно проведение терапии глюкокортикоидами у больных при невозможности назначения нестероидных противовоспалительных препаратов или колхицина.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г. Подагра)
https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анакинру 100 мг п/к 1 раз/сут
- анакинру 100 мг п/к 1 раз/сут
3.2 Лечение острого приступа подагрического артрита
3.2.4. При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин - 1 (уровень доказательности Ib).
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г. Подагра)
https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статина
- статина
Таблица 9.Тактика ведения в зависимости от сердечно-сосудистого риска и уровня ХС ЛНП. У больных ССЗ терапия статинами назначается вне зависимости от уровня ХС.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 15, 19.)
https://noatero.ru/sites/default/files/references_v6.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,5
- 2,5
Таблица 8.Рекомендуемые целевые уровни ХС ЛНП в зависимости от категории риска.
У пациентов высокого риска целевой уровень ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50%, если уровень ХС ЛНП 2,5–5,0 ммоль/л.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 15, 19.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алопуринол
- алопуринол
3.3. Антигиперурикемическая терапия.
3.3.3. Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Показания к применению аллопуринола
Лечение и профилактика подагры и гиперурикемии различного генеза в т.ч. в сочетании с почечной недостаточностью.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вначале - 100 мг/сут, затем увеличивать каждые 2-4 нед по 100 мг/сут под контролем функции почек
- вначале - 100 мг/сут, затем увеличивать каждые 2-4 нед по 100 мг/сут под контролем функции почек
3.3. Антигиперурикемическая терапия.
3.3.3. Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у больных с почечной недостаточностью (уровень IV). При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Дозировка
Максимальные дозы: при нарушениях функции почек (в т.ч. обусловленных уратной нефропатией) - 100 мг/сут. Увеличение дозы возможно в тех случаях, когда на фоне проводимой терапии сохраняется повышенная концентрация уратов в крови и моче.
Особые указания
С осторожностью следует применять аллопуринол при нарушениях функции почек (необходимо снижение дозы)
Инструкция по применению аллопуринола
http://grls.rosminzdrav.ru/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 360
- 360
3.3.2. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворения имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л).
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фебуксостат
- фебуксостат
3.3.3. В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Способ применения фебуксостата
Почечная недостаточность. Больным с нарушением функции почек легкой или умеренной степени коррекции дозы не требуется.
(Инструкция по применению фебуксостата
http://grls.rosminzdrav.ru/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лозартан вместо принимаемого ингибитора АПФ
- лозартан вместо принимаемого ингибитора АПФ
3.3. Антигиперурикемическая терапия.
3.3.6. Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)