Онкология - кейс 38 — задача № 38
Мужчина 75 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 75 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера.
Жалобы
На слабость, кашель с трудно отделяемой мокротой.
Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена флюорография, при которой выявлено периферическое образование в левом легком. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле левого легкого выявлено периферическое образование 28х27 мм, в S2 правого легкого очаг 7 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения.
Анамнез жизни
* Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
* Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 45 лет до 10 сигарет в день. Не курит 15 лет.
* Профессиональных вредностей не имел
* Аллергические реакции отсутствуют
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Т тела 36,6°С. Рост 175 см, вес 84 кг.
Результаты обследования
Трансторакальная биопсия образования
Получен материал для морфологического исследования, установлена адено-плоскоклеточная карцинома легкого, G3.
Бронхоскопия
Бронхи осмотрены до 5 порядка, патологии не выявлено. Признаков увеличения лимфоузлов средостения не отмечено.
Результаты обследования
Позитронно-эмиссионная томография
При ПЭТ/КТ выявлены зоны повышенного накопления препарата в верхушке левого легкого, прилежащее к костальной плевре размером 29х13 мм, SUV 30,0;
на границе S1/2/S6 левого легкого, прилежащее к костальной плевре и вовлекающее в процесс междолевую плевру размером 28х26 мм SUV 53;
в S10 правого легкого очаг 9х8 мм SUV 5,0. Лимфоузлы средостения 6-8 мм без патологического накопления РФП.
Результаты обследования
Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF
Активирующих мутаций не выявлено
Иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии PD-L1 в клетках опухоли
Выявлена экспрессия PD-L1 в 90% опухолевых клеток
Заключение из исходной задачи
Диагноз
С34. Периферический рак верхней доли левого легкого IVА ст., сT3N0M1а
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальная биопсия образования
- трансторакальная биопсия образования
Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение биопсии трансторакальной под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позитронно-эмиссионная томография
- позитронно-эмиссионная томография
ПЭТ и ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой имеет большое значение для выявления поражений регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии PD-L1 в клетках опухоли; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF
- иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии PD-L1 в клетках опухоли
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR, BRAF V600E в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетическое исследование транслокации генов ALK и ROS1. При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций EGFR или транслокаций ALK следует проводить тестирование определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал). Исследования проводятся для прогноза и определения тактики лечения болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.5 иная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1) - молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR, BRAF V600E в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетическое исследование транслокации генов ALK и ROS1. При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций EGFR или транслокаций ALK следует проводить тестирование определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал). Исследования проводятся для прогноза и определения тактики лечения болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования, стр. 16. Утверждены: Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России»
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С34. Периферический рак верхней доли левого легкого IVА ст., сT3N0M1а
- С34. Периферический рак верхней доли левого легкого IVА ст., сT3N0M1а
* Данные КТ органов грудной полости
* Данные ПЭТ/КТ
* Данные бронхоскопии
* Морфологическое исследование
* Классификация злокачественных новообразований TNM8
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний),
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственной противоопухолевой терапии
- лекарственной противоопухолевой терапии
Пациентам с IV стадией НМРЛ рекомендуется проводить противоопухолевое лекарственное лечение. Лечение следует расценивать как паллиативное, направленное на увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества и эффективный контроль симптомов болезни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: монотерапия анти-PD1 или анти- PD-L1 иммунноонкологическим препаратом
- монотерапия анти-PD1 или анти- PD-L1 иммунноонкологическим препаратом
Рекомендуется проведение иммунотерапии в качестве 1-й линии при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания, Подраздел 3.1.3.2. Иммунотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пембролизумаб
- пембролизумаб
Рекомендуется пациентам в качестве иммунотерапии 1-й линии при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток, пембролизумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания, Подраздел 3.1.3.2. Иммунотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атезолизумаб
- атезолизумаб
Атезолизумаб является иммунноонкологическим препаратом.
Инструкция по применению лекарственного средства. Регистрационный номер ЛП-004652
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системного прогрессирования заболевания, сопровождающегося клиническим ухудшением
- системного прогрессирования заболевания, сопровождающегося клиническим ухудшением
Лечение проводится непрерывно до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.
Рекомендуется пациентам в качестве иммунотерапии 1-й линии при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 в ≥50 % опухолевых клеток, пембролизумаб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания, Подраздел 3.1.3.2. Иммунотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндокринопатия (гипо- или гипертиреоз)
- эндокринопатия (гипо- или гипертиреоз)
Иммуноопосредованные нежелательные реакции
[cols=",,,,,^"]
a| Нежелательная реакция a| Все степени тяжести, (%) a| 2 степень тяжести, (%) a| 3 степень тяжести, (%) a| 4 степень тяжести, (%) a| 5 степень тяжести, (%)
a| Гипотиреоз a| 7,8 a| 5,9 a| 0,1 a| 0 a| 0
a| Гипертиреоз a| 2,9 a| 0,6 a| 0,1 a| 0 a| 0
a| Пневмонит a| 2,4 a| 0,9 a| 0,6 a| 0,1 a| <0,1
a| Колит a| 1,7 a| 0,4 a| 1,0 a| 0,1 a| 0
a| Гепатит a| 0,8 a| 0,1 a| 0,5 a| 0,1 a| 0
a| Гипофизит a| 0,7 a| 0,2 a| 0,3 a| <0,1 a| 0
a| Нефрит a| 0,3 a| 0,1 a| 0,1 a| <0,1 a| 0
a| Сахарный диабет 1 типа a| 0,1 a| <0,1 a| <0,1 a| <0,1 a| 0
Инструкция по применению лекарственного средства. Регистрационный номер: ЛП-003972
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: T790M (20 экзон)
- T790M (20 экзон)
При выявлении мутации EGFR T790M всем пациентам рекомендуется назначение осимертиниба с целью достижения максимального эффекта
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания, Подраздел 3.1.3.4. Молекулярно-направленная терапия: EGFR+, ALK/ROS1+, BRAF+
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
- РЭА, СА 125, CYFRA 21-1
Рекомендуется определять уровень ракового эмбрионального антигена, исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21.1) в крови, уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови при аденокарциноме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак легкого C34. МКБ 10: С34 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России, Рак легкого, 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)