Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 30 — задача № 30

Правильный ответ: инструментального

• инструментального

  Для уточнения диагноза органических психических расстройств необходимо провести ряд дополнительных исследований:
  
  * электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептическую активность, регистрировать косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной
  гипертензии;
  
  * РЭГ отражает состояние сосудистой системы мозга (каротидный и вертебральный бассейны кровоснабжения);
  
  * консультация офтальмолога позволяет оценить состояние глазного дна, выявить признаки сосудистого и органического поражения головного мозга;
  
  * КТ, МРТ позволяют выявить морфологические нарушения структур головного мозга.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Правильный ответ: тест mini-mental state examination (MMSE)

• тест mini-mental state examination (MMSE)

  Дифференциальный диагноз проводится на каждом этапе диагностики деменции, которая представляет собой двухэтапный процесс. На первом этапе устанавливается синдромальный диагноз деменции. Для этого необходимо оценить когнитивные функции пациента с помощью несложных тестов [например, мини-тест психического состояния (MMSE)], получить объективные анамнестические сведения со слов информанта (члена семьи, друга и т.п.), для того чтобы оценить характер и продолжительность когнитивных нарушений и изменений в повседневной деятельности пациента.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Правильный ответ: делирия на фоне деменции

• делирия на фоне деменции

  Этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Делириозное состояние является преходящим и колеблющимся по интенсивности. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше. Однако протекающий с колебаниями делирий длительностью до 6 месяцев не является редким, особенно, если он возникает в течение хронического заболевания печени, карциномы или подострого бактериального эндокардита. Различия, которые иногда делаются между острым и подострым делирием, имеют небольшое клиническое значение и такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Делириозное состояние может встречаться на фоне деменции, или развиться в деменцию. +
  Диагностические указания. Для достоверного диагноза должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы из каждой из следующих групп: +
  а) измененное сознание и внимание (от оглушения до комы; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание); +
  б) глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности); +
  в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; увеличение времени; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса); +
  г) расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях - тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации); +
  д) эмоциональные расстройства, как например, депрессия, тревога или страхи. + Раздражительность, эйфории, апатия или недоумение и растерянность. Начало обычно быстрое, состояние в течение дня колеблющееся, а общая продолжительность до 6 месяцев. Вышеописанная клиническая картина настолько характерна, что относительно достоверный диагноз делирия может быть поставлен, даже если не установлена его причина. В дополнение к анамнестическим указаниям на мозговую или соматическую патологию, лежащую в основе делирия, необходимы также подтверждения церебральной дисфункции (например, патологическая ЭЭГ, обычно, но не всегда обнаруживающая замедление фоновой активности), если диагноз вызывает сомнения. +
  Дифференциальный диагноз: Делирий должен быть отграничен от других органических синдромов, особенно от деменции (F00 - F03), от острых и транзиторных психотических расстройств (F23.-) и от острых состояний при шизофрении (F20.-) или от (аффективных) расстройств настроения (F30 - F39), при которых могут присутствовать черты спутанности. Делирий, вызванный алкоголем и другими психоактивными веществами, должен классифицироваться в соответствующем разделе (F1х.4хх). Включаются:
  
  * острое и подострое состояние спутанности сознания (неалкогольное);
  * острый и подострый мозговой синдром;
  * острый и подострый психоорганический синдром;
  * острый и подострый инфекционный психоз;
  * острый экзогенный тип реакции;
  * острая и подострая органическая реакция. Исключается: - белая горячка алкогольная или неуточненная (F10.40 - F10.49).
  
  Международная классификация болезней 10-пересмотра.

Правильный ответ: органический амнестический синдром в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

• органический амнестический синдром в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

  Синдром выраженного нарушения памяти на недавние и отдаленные события. В то время как непосредственное воспроизведение сохранено, снижена способность к усвоению нового материала, в результате чего появляется антероградная амнезия и дезориентировка во времени. Ретроградная амнезия различной интенсивности также присутствует, но ее диапазон может со временем сократиться, если основное заболевание или патологический процесс имеет тенденцию к выздоровлению. Конфабуляции могут иметь выраженный характер, но не являются обязательной чертой. Восприятие и другие когнитивные функции, включая интеллектуальные, обычно сохранены и создают фон, на котором расстройство памяти становится особенно очевидным. Прогноз зависит от течения основного заболевания (обычно затрагивающего гипоталамическую-диэнцефальную систему или область гиппокампа). В принципе возможно полное выздоровление. +
  Диагностические указания: Для достоверного диагноза необходимо присутствие следующих симптомов:
  
  а) наличие нарушения памяти на недавние события (снижение способности к усвоению нового материала); антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке их возникновения;
  
  б) анамнез или объективные данные, указывающие на наличие инсульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально диэнцефальную и средневисочные структуры);
  
  в) отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении (тестируемом, например, по запоминанию цифр), нарушения внимания и сознания и глобального интеллектуального нарушения. Конфабуляции, отсутствие критики, эмоциональные изменения (апатия, отсутствие инициативы) являются дополнительным, но не обязательным во всех случаях фактором для установления диагноза. Дифференциальный диагноз: Это расстройство отличается от других органических синдромов, где нарушения памяти являются ведущими в клинической картине (например, при деменции или делирии). От диссоциативной амнезии (F44.0), от нарушений функций памяти при депрессивных расстройствах (F30 F39) и от симуляции, где основные жалобы касаются потери памяти (Z76.5). Корсаковский синдром, вызванный алкоголем или наркотиками, должен кодироваться не в этом разделе, а в соответствующем (F1х.6х).
  
  Включаются:
  
  * состояния с развернутыми амнестическими расстройствами без деменции;
  
  * корсаковский синдром (неалкогольный);
  
  * корсаковский психоз (неалкогольный);
  
  * выраженный амнестический синдром;
  
  * умеренный амнестический синдром.
  
  Исключаются:
  
  * легкие амнестические расстройства без признаков деменции (F06.7-);
  
  * амнезия БДУ (R41.3);
  
  * амнезия антероградная (R41.1);
  
  * амнезия диссоциативная (F44.0);
  
  * амнезия ретроградная (R41.2);
  
  * корсаковский синдром алкогольный или неуточненный (F10.6);
  
  * корсаковский синдром, вызванный употреблением других психоактивных веществ (F11 - F19 с общим четвертым знаком .6).
  
  Международная классификация болезней 10-пересмотра.

Правильный ответ: энцефалопатического

• энцефалопатического

  Состояние общей психической беспомощности со снижением памяти,
  сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляют психопатоподобные состояния, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективную лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть резидуальным состоянием, а также
  расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний
  органического происхождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 8. Основные психопатологические синдромы. С. 281-315.

Правильный ответ: расстройствами памяти

• расстройствами памяти

  Амнестический (корсаковский) синдром - состояние, при котором в клинической картине преобладает расстройство памяти на события настоящего при сохранности ее на события прошлого. Вся поступающая к больному информация мгновенно исчезает из его памяти, больные не способны запомнить только что услышанное и увиденное. Они не помнят, беседовали ли с врачом, как врач выглядит, не могут вспомнить предмет беседы. По многу раз здороваются с одним и тем же лицом, могут бесконечно задавать один и тот же вопрос, перечитывать одну и ту же страницу книги, не имея возможности воспроизвести прочитанное. Больные не помнят, принимали ли они пищу, какие блюда им были предложены. +
  Одно из характерных для корсаковского синдрома расстройств – амнестическая дезориентировка: больные не знают, где они находятся, не могут найти свою палату и постель, не могут назвать год, месяц, число. Нередко у больных возникают конфабуляции обыденного характера, содержанием их оказываются события прошлых лет и месяцев, предшествующих заболеванию. Наплыв конфабуляций может привести к развитию конфабуляторной спутанности, проявляющейся, наряду с грубой дезориентировкой в окружающем и окружающих лицах, бессвязностью мышления и нелепым, неправдоподобным содержанием высказываний. Вместе с тем больные удерживают в памяти все, что происходило до начала болезни, правильно называют даты, имена, воспроизводят запас приобретенных знаний, способны играть в шахматы, логически рассуждать на профессиональные темы. У больных чаще всего имеется сознание болезни, несмотря на недостаточную критику своего состояния; они нередко с помощью разнообразных уловок и уклончивых ответов на вопросы пытаются скрыть нарушения памяти. В течение заболевания больные обычно малоподвижны, вялы, у них появляются астенические расстройства в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, иногда аффективная лабильность или эйфория.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 8. Основные психопатологические синдромы. С. 281-315.

Правильный ответ: конфабуляции

• конфабуляции

  Одно из характерных для корсаковского синдрома расстройств – амнестическая дезориентировка: больные не знают, где они находятся, не могут найти свою палату и постель, не могут назвать год, месяц, число. Нередко у больных возникают конфабуляции обыденного характера, содержанием их оказываются события прошлых лет и месяцев, предшествующих заболеванию. Наплыв конфабуляций может привести к развитию конфабуляторной спутанности, проявляющейся, наряду с грубой дезориентировкой в окружающем и окружающих лицах, бессвязностью мышления и нелепым, неправдоподобным содержанием высказываний.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 8. Основные психопатологические синдромы. С. 281-315.

Правильный ответ: антипсихотического препарата

• антипсихотического препарата

  Для лечения бредовых расстройств и состояний возбуждения применяют атипичные антипсихотики, в первую очередь кветиапин в дозе от 12,5 до 200 мг или рисперидон от 0,25 до 1 мг. Купирование острых психотических состояний достигается при парентеральном введении тиаприда (Тиапридала) (внутримышечно по 50-100 мг × 2-4 раза в день).
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Правильный ответ: ингибиторы ацетилхолинэстеразы

• ингибиторы ацетилхолинэстеразы

  Хотя нет одобренных FDA препаратов для лечения сосудистой деменции и сосудистого когнитивного снижения, отдельные клинические исследования ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ИХЭ) и мемантина обнаруживают их эффективность. В рандомизированных клинических исследованиях галантамина, донепезила и мемантина показано улучшение когнитивных функций, но не достигнуто клиническое изменение и улучшение повседневного функционирования. Для коррекции нарушений памяти рекомендуют ИХЭ, при наличии апатии в проявлениях сосудистой деменции целесообразным признается назначение мемантина.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Правильный ответ: антипсихотического

• антипсихотического

  Нейрометаболические стимуляторы оказывают психостимулирующее, антиастеническое, седативное, аптидепрессивное, противоэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, аптипаркинсоническое, антидискинетическое действие, повышают
  уровень бодрствования, ясность сознания (Мосолов С.Н., 1996). Независимо от регистра нарушения психической деятельности, их основное действие адресовано острой и резидуальной органической недостаточности ЦНС. Избирательное терапевтическое действие они оказывают на когнитивные расстройства.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 29. Психофармакотерапия. С. 1627-1735.

Правильный ответ: стационарно

• стационарно

  Стационарное лечение показано при состояниях декомпенсации и появлении продуктивных психопатологических расстройств на фоне психоорганического синдрома.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Правильный ответ: 5-12

• 5-12

  Распространенность деменции среди лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и старше), по данным различных исследований, колеблется от 5 до 12%. По обобщенным результатам 11 европейских популяционных исследований, частота деменции в позднем возрасте (65 и старше лет) составляет 6,4%, причем показатели болезненности удваиваются с каждым прожитым после 65 лет пятилетием, составляя в возрасте 65-69 лет 0,8%, а в возрасте 90 лет и старше 28,5% O.Connor D.W., 2005). В соответствии с данными отечественных популяционных исследований показатель частоты деменции среди пожилого населения (60 лет и старше) г. Москвы составляет 10,4% (Калын Я.Б., Гаврилова С.И., 1997).
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.