Хирургия - кейс 33 — задача № 33
Мужчина 61 лет поступил в приемное отделение с жалобами на отсутствие самостоятельного мочеиспускания в течение последних 24 ч. При дополнительном расспросе пациент отмечает ухудшение симптомов за последние 6 мес.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 61 лет поступил в приемное отделение с жалобами на отсутствие самостоятельного мочеиспускания в течение последних 24 ч. При дополнительном расспросе пациент отмечает ухудшение симптомов за последние 6 мес.
Жалобы
На отсутствие самостоятельного мочеиспускание, резь и боль в нижних отделах живота.
Анамнез заболевания
В течение последнего года пациент стал отмечать ухудшение мочеиспускания, ночные позывы участились до 5-6 раз в сутки, вялую струю. Пациент в течение последних 2 недель отмечает недержание мочи. С вышеперечисленными жалобами пациент обратился в СМП. Госпитализирован. В приемном отделении больному была проведена катетеризация мочевого пузыря. Одномоментно было получено 1100 мл прозрачной мочи.
Анамнез жизни
ОРВИ, язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии, гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия
Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает.
Аллергии на препараты – отрицает.
Операции: аппендэктомия в детстве.
Объективный статус
Температура 36,9°С, пульс 84 уд/мин. АД 180/95 мм рт.ст., ЧД 22/мин. Внешний вид: пациент тревожен, кожные покровы бледные, липкие на ощупь. Половые органы без патологии.
Дополнительные исследование: ОАК в норме, креатинин 211,2 мкмоль/л, мочевина 21,4 ммоль/л. Посев мочи: отсутствие роста.
Результаты физикального обследования
Пальцевое ректальное исследование
Предстательная железа несимметрично увеличена за счет правой доли, мягко-эластической консистенции с умеренным уплотнением в правой доле, безболезненна, срединная бороздка выражена, слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижна, тонус сфинктера прямой кишки нормальный.
Результаты инструментального метода обследования
МРТ органов малого таза
{nbsp}
*Заключение:* доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Равномерное утолщение стенок мочевого пузыря, умеренная дисторсия шейки мочевого пузыря аденомой. Объем предстательной железы 80 см3. Предстательная железа несимметрично увеличена за счет правой доли, в которой определяется узловое образование размерами 3х2х3 см PiRADS II.
Результаты лабораторного обследования
Исследование концентрации общего простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Доброкачественная гиперплазия предстательной II ст., ОЗМ, полная форма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
ДГПЖ – самая частая доброкачественная опухоль у мужчин. Примерно у половины мужчин после 60 лет выявляются гистологические признаки ДГПЖ к 85 годам их обнаруживают у 90% мужчин. Частота обструкции шейки мочевого пузыря увеличивается с возрастом. 55 лет – 25%, 75 лет-50%.
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: употребление алкоголя
- употребление алкоголя
Острая задержка мочи возникает после употребления алкоголя, длительного воздержания от мочеиспускания, после приема антихолинергических препаратов, антидепрессантов, транквилизаторов и стимуляторов альфа-адренорецепторов.
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пальцевое ректальное исследование
- пальцевое ректальное исследование
Определяются примерный размер предстательной железы, ее консистенция иболезненность при пальпации, выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой итонуса сфинктера прямой кишки. Наличие асимметрии предстательной железы, участков уплотнения, зон хрящевидной консистенции является основанием для дополнительного обследования, цель которого — исключения рака предстательной железы.
Нарушение тонуса сфинктера прямой кишки может свидетельствовать о неврологической этиологии расстройств мочеиспускания.
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы
На основании жалоб: учащенное мочеиспускание, никтурия 4-5 раз, императивные позывы к мочеиспусканию и вялую струю мочи.
На основании ректального исследования
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ органов малого таза
- МРТ органов малого таза
МРТ малого таза — это эффективный неинвазивный способ диагностики, позволяющий детально исследовать органы и ткани малого таза. МРТ простаты около 90% случаев подтверждает увеличенные аденоматозные узлы.
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование концентрации общего простатоспецифического антигена (ПСА) всыворотке крови
- исследование концентрации общего простатоспецифического антигена (ПСА) всыворотке крови
Всем больным ДГПЖ для исключения РПЖ целесообразно исследовать концентрацию общего простатоспецифического антигена
(ПСА) всыворотке крови.
a| Возраст, лет a| Среднее значение общего ПСА, нг/мл a| Средний предел общего Пса, нг/мл a| Рекомендуемый предел общего ПСА, нг/мл
a| 40-49 a| 0,7 a| 0,5-1,1 a| 0-2,5
a| 50-59 a| 1,0 a| 0,6-1,4 a| 0-3,5
a| 60-69 a| 1,4 a| 0,9-3,0 a| 0-4,5
a| 70-79 a| 2,0 a| 0,9-4,2 a| 0-6,5
{nbsp}
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Доброкачественная гиперплазия предстательной II ст., ОЗМ, полная форма
- Доброкачественная гиперплазия предстательной II ст., ОЗМ, полная форма
Мужчины старше 50 лет зачастую отмечают изменения мочеиспускания, поэтому у них следует проводить скрининг ДГПЖ, выявляя симптомы опорожнения и накопления. Скрининг наиболее эффективен у мужчин с отягощенной наследственностью. Оптимальная частота контрольных обследований является предметом обсуждения, однако большинство специалистов согласны с необходимостью ежегодных осмотров. Последние включают пальцевое ректальное обследование, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, урофлоуметрию, определение наличия и количества остаточной мочи (УЗИ после мочеиспускания) и определение уровня общего ПСА сыворотки крови. У пациентов возрастной группы до 50–55 лет при отсутствии, приведенных выше факторов риска возможно проведение контрольных обследований 1 раз в 2 года. Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: катетеризация мочевого пузыря
- катетеризация мочевого пузыря
Начальное лечение при задержке мочи, обусловленной аденомой предстательной железы, сводится к установке катетера Фоли или цистостомии.
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позадилонная аденомэктомия по Миллину
- позадилонная аденомэктомия по Миллину
Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная) описана более 100 лет назад и по-прежнему актуальна у пациентов с большим объемом предстательной железы (>80–100 cм3). При высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее сопряжен с высоким риском осложнений. Выраженность СНМП после операции снижается на 63–86% (балл IPSS с 12,5– 23,3), балл QoL уменьшается на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375% ({plus}16,5–20,2 мл/с), а объем остаточной мочи снижается на 86–98%. Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном являются «ложными» (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции. Смертность после этой операции менее 1%, частота гемотрансфузии — 7–14%, вероятность недержания мочи — до 10%), склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6% пациентов).
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, Стр. 18, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полиурия
- полиурия
После устранения обструкции мочевых путей часто развивается полиурия (выделение более 3 л мочи в сутки или выделение мочи со скоростью более 200 мл/ч в течение 12-24 ч.
Гипотезы: +
1) задержка мочевины, натрия и воды во время обструкции, +
2) нарушение способности почечных канальцах концентрировать мочу, +
3) нарушение способности реабсорбировать натрий в почечных канальцах или +
4) повышение уровня гормонов (предсердный натрий-уретический гормон).
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, Стр. 18, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэффективно
- неэффективно
В обсуждаемом случае медикаментозное лечение оказалось неэффективным. У больного имели место выраженные признаки хронической обструкции мочевых путей.
При обструкции мочевых путей у больных аденомой простаты эффективность медикаментозной терапии отсутствует.
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая задержка мочи
- острая задержка мочи
Опасными осложнениями обструкции мочевых путей из-за аденомы предстательной железы является острая задержка мочи, уросепсис и почечная недостаточность.
Урология: Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медицина, 2017. Стр. 13-39
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)