Аллергология и иммунология - кейс 137 — задача № 137
Мальчик 4 лет и 6 месяцев с матерью находится на приеме врача – аллерголога-иммунолога по направлению от педиатра для проведения обследования и верификации диагноза.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 4 лет и 6 месяцев с матерью находится на приеме врача – аллерголога-иммунолога по направлению от педиатра для проведения обследования и верификации диагноза.
Жалобы
• На кашель, заложенность в груди, свистящее дыхание.
• Эпизоды затяжного кашля с усилением после ОРИ.
• Постоянно затрудненное носовое дыхание.
Анамнез заболевания
• С 1,5 лет беспокоят заложенность носа, эпизоды затяжного кашля.
• За последний год отмечалось три приступа свистящего дыхания, слышимого на расстоянии, на фоне ОРИ (2 эпизода на фоне повышения температуры тела до фебрильных значений; последний эпизод был отмечен за две недели до обращения, температура тела оставалась в пределах нормы). Данные проявления купировались ингаляциями с будесонидом и бронхолитиками короткого действия через небулайзер.
• Осенью (в период листопада, до появления снежного покрова) эпизоды сухого приступообразного кашля возникали 1 раз в 2-3 дня. Приступы купировались ингаляциями с глюкокортикостероидами и бронхолитиками короткого действия через небулайзер. В этот же период отмечалась выраженная заложенность носа, обильные водянистые выделения из носа. В терапии применяли деконгестанты с неполным эффектом.
• В течение остального года аналогичные эпизоды приступообразного кашля возникали 1-2 раза в неделю. Триггерами были уборка, морозный воздух, сильный плач, быстрый бег. Ночью вне течения ОРИ кашель не беспокоит.
• Затруднение носового дыхания мама отмечает практически ежедневно, кроме периода поездки в отпуск. Иногда ребенок просыпается по ночам из-за того, что не дышит нос. По рекомендации педиатра с целью устранить заложенность носа в течение месяца принимали неседативные антигистаминные препараты в возрастной дозировке, эффект от терапии неполный.
Анамнез жизни
• Ребенок от 2 беременности, 2 физиологических родов в срок.
• В раннем возрасте отмечались высыпания на коже щёк, купировались к 1 году.
• Профилактические прививки проведены избирательно в связи с отказами мамы.
• Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ - отрицательная.
• Наследственный анамнез – у дедушки со стороны матери была тяжелая бронхиальная астма, у отца – поллиноз, у бабушки со стороны отца – аллергические реакции на бытовые аллергены (крапивница).
• Жилищные условия: ковер, мягкие игрушки в комнате ребенка, в доме живет собака.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Активный, аппетит сохранен. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы физиологической окраски, сухие, чистые от элементов патологической сыпи, периорбитальный цианоз. +
Видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет.
Зев не гиперемирован, лакуны миндалин расширены, без наложений.
Носовое дыхание затруднено. +
При аускультации легких – дыхание с жестким оттенком, равномерно проводится во все отделы, свистящие хрипы выслушиваются только на форсированном выдохе. ЧДД – 22 в минуту. +
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 65 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 85 в минуту. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет.
Результаты спирометрии
| Спирометрия | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ОФВ1/ФЖЕЛ | ПОС | МОС 25 | МОС 50 | МОС 75 |
| Результат у пациента | 80% | - | - | 70% | 70% | 100% | 110% |
Время выдоха менее 1 сек. +
ФЖЕЛ (%) – форсированная жизненная емкость легких +
ОФВ1 (%) - объем форсированного выдоха за 1 сек +
ОФВ1/ФЖЕЛ (%) – модифицированный индекс Тиффно +
ПОС (%) – пиковая объемная скорость +
МОС (25, 50, 75 в %) - максимальная объемная скорость
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неправильно выбранном методе исследования
- неправильно выбранном методе исследования
Дети младше 5 лет, как правило, не способны выполнять воспроизводимые маневры с форсированным выдохом, поэтому функциональное исследование легких для данной возрастной группы пациентов не имеет большого диагностического значения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: импульсной осциллометрии
- импульсной осциллометрии
В некоторых работах описывается проведение осциллометрии импульсной (специфическое сопротивление дыхательных путей) или бронхофонографии пациентам младше 5 лет с подозрением на БА с целью выявления бронхиальной обструкции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение концентрации специфических антител класса IgE
- определение концентрации специфических антител класса IgE
Рекомендовано определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови (исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью идентификации сенсибилизации и возможных триггерных факторов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, атопическая, легкая, персистирующая. Круглогодичный аллергический ринит, персистирующий, средней степени тяжести
- Бронхиальная астма, атопическая, легкая, персистирующая. Круглогодичный аллергический ринит, персистирующий, средней степени тяжести
Для пациентов с БА характерными являются приступы затруднения дыхания, удушья, свистящее дыхание, одышка, кашель, ощущение заложенности в грудной клетке. Наличие всех симптомов не обязательно. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергически ринит, пищевая аллергия) у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений с учетом основных клинических признаков, повышающих вероятность наличия БА у пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Персистирующее легкое течение – дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц, обострения короткие, могут снижать физическую активность и нарушать сон.
У данного ребенка дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но не ежедневные, ночных пробуждений из-за БА нет, обострения короткие, нарушат физическую активность.
(2)
На основании жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра, отягощённой наследственности по аллергическим заболеваниям; данных проведенных лабораторных исследований (установлена сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли, грибковым аллергенам), а также характерным изменениям при проведении передней риноскопии, данному пациенту можно поставить диагноз: круглогодичный аллергический ринит, персистирующий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2024 г.
(1)
(2)
персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед в году
(3)
средняя степень – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов
- низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов
Детям младше 5 лет рекомендуется в качестве стартовой терапии выбрать низкие дозы ИГКС в сочетании с препаратами по требованию (КДБА) для облегчения симптомов БА. Низкие дозы ИГКС обеспечивают хороший клинический эффект у большинства детей, в то время как высокие – связаны с повышенным риском развития местных и системных побочных эффектов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: может применяться с 5 лет
- может применяться с 5 лет
Рекомендуется проведение пикфлоуметрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет для оценки контроля и выявления рисков обострения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционных глюкокортикостероидов каждый раз при применении КДБА
- ингаляционных глюкокортикостероидов каждый раз при применении КДБА
Ступенчатая терапия БА у детей до 5 лет: при достижении контроля на фоне низких доз ИГКС при достижении полного контроля и отсутствии факторов риска рекомендован переход на 1 ступень- низкие дозы ИГКС каждый раз при применении КДБА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спрей интраназальных кортикостероидов
- спрей интраназальных кортикостероидов
Пациентам с средним, средне-тяжелым и тяжелым течением АР, особенно с выраженной назальной обструкцией, рассмотреть возможность назначения назальных препаратов кортикостероидов с целью уменьшения заложенности носа, зуда в полости носа, чихания, ринореи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Рекомендуется проведение АСИТ сублингвальными аллергенами бытовыми (аллергенами клещей домашней пыли) (СЛИТ КДП) детям от 5 лет и взрослым с частично контролируемой атопической БА при наличии доказанной клинически значимой сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли _Dermatophagoides pteronyssinus_ и/или _Dermatophagoides farinae_ с целью достижения контроля над симптомами БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: следует, с целью профилактики обострений
- следует, с целью профилактики обострений
Рекомендуется проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции пациентам с БА с целью уменьшения риска развития заболеваний, вызванных _S.pneumoniae_ и профилактики обострений
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «назального душа» изотоническими солевыми растворами
- «назального душа» изотоническими солевыми растворами
Рекомендуется всем пациентам с АР при применении кортикостероидов (назальных препаратов) проведение «назального душа» с целью удаления избытка отделяемого, препятствующего эффективному контакту кортикостероида со слизистой оболочкой носа и профилактики развития побочных эффектов (сухость слизистой оболочки, носовые кровотечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2024 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)