Офтальмология - кейс 472 — задача № 472

Правильные ответы: периметрию; визометрию

• периметрию

  На этапе постановки диагноза заболеваний зрительного нерва исследование поля зрения методом кинетической периметрии рекомендовано всем пациентам.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди – 31.1 Воспалительное заболевание зрительного пути – М. – 2019. – С. 663
  
  (1)

• визометрию

  На этапе постановки диагноза заболеваний зрительного нерва и повторных обследований визометрия рекомендована всем пациентам.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, 31.1 Воспалительное заболевание зрительного пути – М. – 2019.- С.662
  
  (1)

Правильные ответы: спектральную оптическую когерентную томографию зрительного нерва и сетчатки; флюоресцентную ангиографию

• спектральную оптическую когерентную томографию зрительного нерва и сетчатки

  Наибольшую ценность метод оптической когерентной томографии представляет в диагностике заболеваний заднего полюса глаза для выявления патологических изменений сетчатки и зрительного нерва.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 17 Оптическая когерентная томография глаза – М. – 2019. - с.143
  
  (1)

• флюоресцентную ангиографию

  Дополнительные инструментальные исследования: ФАГ +
  К развитию ПИН могут привести многие причины: васкулиты, системные васкулопатии, заболевания крови, острая гипотензия, а также патология глаза. +
  Васкулиты: гигантоклеточный височный артериит, узелковый периартериит, аллергические васкулиты, васкулиты вирусной этиологии, болезнь Бюргера, сифилис, радиационный некроз.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.663, 672
  
  (1)

Правильные ответы: скорости оседания эритроцитов; уровня С-реактивного белка

• скорости оседания эритроцитов

  Гигантоклеточный артериит +
  Симптомы РП (глава 9) встречаются у 40-60% с ГКА. Диагноз ГКА следует предполагать у всех больных старше 50 лет с выраженными головными болями, нарушением зрения, симптомами РП, выраженным увеличением СОЭ (табл. 8.5).
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е.Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
  
  (1)
  
  При ПИН выявляют следующие изменения при исследовании крови: +
  в гемограмме - резкое увеличение СОЭ более 60 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия при гигантоклеточном артериите;
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.674
  
  (1)

• уровня С-реактивного белка

  Лабораторные исследования +
  При ПИН выявляют следующие изменения при исследовании крови:
  
  - в гемограмме - резкое увеличение СОЭ более 60 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия при гигантоклеточном артериите;
  
  - в коагулограмме - изменение показателей свертывающей системы крови.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.674
  
  (1)

Правильный ответ: височной артерии

• височной артерии

  Для подтверждения диагноза болезни Хортона проводится биопсия височной артерии. +
  Таблица 8.5. Классификационные критерии ГКА
  
  a| Критерий a| Характеристика
  
  a| Возраст старше 50 лет a| Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет
  
  a| Появление новых головных болей a| Появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменение их характера и/или локализации
  
  a| Изменения височной артерии a| Болезненность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанные с атеросклерозом сонной артерии
  
  a| Увеличение СОЭ a| СОЭ более 50 мм/ч
  
  a| Изменения при биопсии височной артерии a| Васкулит с сужением просвета сосуда, повреждением интимы, диффузной воспалительной, преимущественно мононуклеарной инфильтрацией, наличием многоядерных гигантских клеток
  
  a| Требуется наличие не менее трех из пяти признаков a|
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017 , Диагностика системных васкулитов
  
  (1)
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России.
  
  (1)

Правильный ответ: H 47.0 Болезни зрительного нерва, не классифицированные в других рубриках (Передняя ишемическая нейропатия при гигантоклеточном артериите - болезнь Хортона)

• H 47.0 Болезни зрительного нерва, не классифицированные в других рубриках (Передняя ишемическая нейропатия при гигантоклеточном артериите - болезнь Хортона)

  Критерии диагноза:
  
  - Резкое снижение зрения правого глаза в утренние часы, сопровождавшееся выраженными давящими болями в правой части головы, а также за глазным яблоком, выраженность слабостью и потливостью, а также гиперестезиями волосистой части головы
  
  - односторонний процесс.
  
  - данные анамнеза заболевания: эпизоды транзиторной монокулярной (справа) слепоты (amaurosis fugax), выраженные болевые ощущения при жевании.
  
  -данные анамнеза жизни: астенизация, анорексия, выраженная потливость
  
  - отягощенная наследственность по сосудистым заболеваниям
  
  - данные осмотра: в области расположения височной артерии справа отмечается локальное уплотнение с болезненностью при пальпации, пульсация артерии не определяется.
  
  - данные офтальмоскопии OD: диск зрительного нерва бледноват, отечный, границы стушеваны. На ДЗН и перифокально множественные геморрагии. Артерии сужены, вены неравномерно расширены, извиты
  
  - данные периметрии OD: альтитудинальная (нижняя) гемианопсия;
  
  - данные ангиографии с индоцианином зеленым OD: отмечается ярко выраженная задержка хориоидальной циркуляции с последующей гиперфлюоресценцией в заднем полюсе глаза в позднюю фазу исследования.
  
  - данные лабораторных методов исследования: выраженное увеличение уровня СОЭ и С–реактивного белка, анемия
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.663, 674
  
  (1)
  
  (2)
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Общие рекомендации по лечению системных васкулитов
  
  (1)
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России.
  
  (1)

Правильный ответ: высоких доз глюкокортикоидов

• высоких доз глюкокортикоидов

  Системный васкулит(СВ) крупных сосудов. +
  Для индукции ремиссии при артериите Такаясу и гигантоклеточном артериите (ГКА) применяют монотерапию глюкокортикоидами (ГК) , что позволяет достигать ремиссии и поддерживать ее (уровень доказательности С). +
  Необходимо раннее назначение лечения, дозы и тактика терапии ГК те же, что и при лечении СВ мелких и средних сосудов. +
  При тяжелом течении СВ крупных сосудов дозу ГК следует увеличивать до 60-80 мг/сут или применять внутривенные пульсовые введения метилпреднизолона с последующим переходом на прием ПРЕД внутрь по 20-30 мг/сут. Неотложное внутривенное пульсовое введение метилпреднизолона рекомендовано при поражении органа зрения, поскольку при раннем активном лечении возможно полное или частичное восстановление зрения. +
  Больным ГКА не следует назначать ГК в альтернирующем режиме, поскольку это может повысить риск рецидива. Если в течение 6 мес на фоне приема ПРЕД по 2,5 мг/сут клинические проявления ГКА отсутствуют, лечение может быть прекращено (уровень доказательности D). +
  В случае рецидива ГКА после отмены ГК, при отсутствии симптомов поражения органа зрения или нервной системы, могут быть эффективны редуцированные дозы ПРЕД (5-10 мг/сут).
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Общие рекомендации по лечению системных васкулитов
  
  (1)

Правильный ответ: скорости оседания эритроцитов

• скорости оседания эритроцитов

  Передняя ишемическая нейропатия, связанная с васкулитом, требует системного назначения глюкокортикоидов (например, преднизолона). Начальная доза - 80 мг в сутки, в последующем дозу снижают и отменяют препарат под контролем СОЭ при нормализации показателя.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва – М. – 2019. - с.677
  
  (1)

Правильный ответ: возникновения сосудистых нарушений на парном глазу

• возникновения сосудистых нарушений на парном глазу

  При передней ишемической нейропатии на фоне системных васкулитов необходимо системно применять глюкокортикоиды с целью предотвращения снижения остроты зрения на втором глазу и поражения других органов.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва п.31.3 Передняя ишемическая нейропатия – М. – 2019 - С.677
  
  (1)

Правильный ответ: эндокринологом

• эндокринологом

  Лечение высокими дозами кортикостероидов должно быть обязательно согласовано с эндокринологом. +
  Необходимо лечение основного заболевания, консультации других специалистов.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва п.31.3 Передняя ишемическая нейропатия – М. – 2019.- С.677
  
  (1)

Правильный ответ: замедлением заполнения задних коротких цилиарных артерий

• замедлением заполнения задних коротких цилиарных артерий

  При проведении ангиографического исследования в острую фазу заболевания симптомом патогномоничным для болезни Хортона (гигантоклеточного артериита) является массивная гипофлюоресценция хориоидеи в перипапиллярной зоне и заднем полюсе глаза в связи с замедлением заполнения задних коротких цилиарных артерий.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 16 флюоресцентная ангиография глазного дна , стр.133-135
  
  (1)

Правильный ответ: неблагоприятный

• неблагоприятный

  Несмотря на проводимое лечение, прогноз для зрительных функций неблагоприятный и зависит от степени тяжести поражения сосудистой системы организма. Острота зрения у трети больных повышается на 0,1-0,2, у трети - не изменяется. Дефекты поля зрения остаются постоянными, хотя и уменьшаются. Нередко исчезает относительная скотома.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва п.31.3 Передняя ишемическая нейропатия – М. – 2019.- С. 677
  
  (1)

Правильный ответ: длительный прием кортикостероидов

• длительный прием кортикостероидов

  При передней ишемической нейропатии на фоне системных васкулитов необходимо системно применять глюкокортикоиды с целью предотвращения снижения остроты зрения на втором глазу и поражения других органов.
  
  Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл-кор. РАН В.В. Нероева, чл.-кор. РАН Х.П. Тахчиди, глава 31 Заболевания зрительного нерва п.31.3 Передняя ишемическая нейропатия – М. – 2019.- С.677
  
  (1)