Офтальмология - кейс 153 — задача № 153

Правильные ответы: компьютерную периметрию; оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва

• компьютерную периметрию

  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная +
  Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)

• оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва

  Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оно же – оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадии при наличии технических возможностей на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений диска зрительного нерва и сетчатки.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная +
  Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)

Правильный ответ: глаукомного

• глаукомного

  ОКТ проводится дополнительно с целью количественной оценки ДЗН, СНВС и внутренних слоев макулы. Результаты визуализации ОКТ предоставляются в трех видах: «в пределах нормы», «пограничный», «вне границ нормы» -и не являются клиническим диагнозом. Это статистические данные, результаты сравнения показателей пациента с нормативной базой данных прибора. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно, в случае нестандартных вариантов ДЗН, показатели которых отсутствуют в базе. Ключевое значение при проведении ОКТ имеет первое исследование, важно его высокое качество, так как оценка прогрессирования в дальнейшем проводится при сравнении с исходным изображением. Частота повторных исследований зависит от скорости прогрессирования: при высоком риске прогрессирования выполняется через три месяца после первого исследования, в остальных случаях 1 раз в 6 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная +
  Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)

Правильный ответ: Оперированная, некомпенсированная первичная открытоугольная III В

• Оперированная, некомпенсированная первичная открытоугольная III В

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (на низкое зрение правого глаза)
  
  * анамнез (2 года назад было выполнено хирургическое вмешательство: OD Микроинвазивная непроникающая синуссклерэктомия)
  
  * данные пневмотонометрии и тонометрии по Маклакову
  
  * данные биомикроскопии правого глаза (на 12 часах определяется зона АГО)
  
  * данные гониоскопии (УПК открыт, широкий, на 12 часах зона АГО)
  
  * данные офтальмоскопии правого глаза (ДЗН бледный, границы четкие, экскавация 0,8)
  
  * данные периметрии правого глаза (концентрическое сужение полей зрения)
  
  * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
  
  Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. - изд. 4-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2019. 384 с.
  
  Глаукома первичная открытоугольная.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная +
  Раздел 1.5 Классификация заболевания и состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковую биомикроскопию

• ультразвуковую биомикроскопию

  УБМ, которая способствует визуализации передней и задней камер глаза, оценке пространственных взаимоотношений роговицы, цилиарного тела и его отростков, радужки и капсулы хрусталика, оценке состояния хирургически сформированных путей оттока после антиглаукомных операций.
  
  Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. - изд. 4-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2019. 384 с., с. 171.

Правильный ответ: акустически плотная и утолщенная трабекулодесцеметова мембрана

• акустически плотная и утолщенная трабекулодесцеметова мембрана

  Увеальные трабекулы, точнее пространства между ними, могут также играть существенную роль в обеспечении увеосклерального компонента оттока после непроникающих гипотензивных операций. По данным ультразвуковой биомикроскопии, именно по этим пространствам, а не сквозь наружную поверхность ресничного тела, водянистая влага поступает в пространства ресничной мышцы из интрасклеральной полости, формируемой в ходе операции.
  
  Офтальмология / Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8
  
  (1)
  
  Естественным пределом хирургического расслоения трабекулярной сети выступает ее увеальный слой, составляющий единое целое с радиальной порцией ресничной мышцы, кольцом Швальбе и десцеметовой мембраной. Именно эти структуры и обнажают в ходе непроникающих операций, образуя фильтрующую мембрану, общая площадь которой в несколько раз превышает площадь внутренней стенки шлеммова канала.
  
  Интенсивный отток сквозь эту мембрану обеспечивается через естественные интратрабекулярные отверстия увеального слоя. В результате хирургической препаровки происходит удаление патологически измененных тканей (корнеосклеральных трабекул, юкстаканаликулярной ткани и эндотелия шлеммова канала), закрывавших отток сквозь увеальные трабекулы. При этом происходит не только разблокирование увеальных интратрабекулярных отверстий, но и увеличение их количества, так как освобождаются трабекулы, лежащие между шлеммовым каналом и кольцом Швальбе, обычно не принимающие активного участия в оттоке. Суммарная площадь открытых интратрабекулярных отверстий возрастает в 2-3 раза.
  
  (2)

Правильный ответ: лазерную десцеметогониопунктуру

• лазерную десцеметогониопунктуру

  Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) проводится у пациентов с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии.
  
  Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. - изд. 4-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2019. 384 с. Глава 7 «Лазерное лечение глаукомы», с.252.

Правильный ответ: повторной антиглаукомная операция проникающего типа

• повторной антиглаукомная операция проникающего типа

  Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с ПОУГ с целью достижения давления цели для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при наличии высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная +
  Раздел 3.3. Хирургическое лечение
  
  (1)

Правильный ответ: не реже 1; 3 месяца

• не реже 1; 3 месяца

  Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее одного раза в 3 месяцев (с проведением комплекса обследований), периметрию и гониоскопию выполняют 2 раза в год.
  
  Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. - изд. 4-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2019. 384 с., глава 10 «Организация ранней диагностики глаукомы. Организационно-методические основы диспансеризации больных глаукомой», с. 316.

Правильный ответ: гифема

• гифема

  Осложнения. Интраоперационные: гифема, микроперфорация трабекулы (со вставлением радужки или без него).
  
  Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. - изд. 4-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2019. 384 с. Глава 8 «Хирургическое лечение глаукомы», с. 271.

Правильный ответ: отслойка сосудистой оболочки

• отслойка сосудистой оболочки

  Осложнения после лазерной десцеметогониопунктуры крайне редки. Иногда возникают кровотечение из сосудов корня радужки, микрогеморрагии в зоне воздействия и отслойка сосудистой оболочки.
  
  Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. - изд. 4-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2019. 384 с. Глава 7 «Лазерное лечение глаукомы», с. 253.

Правильный ответ: применение дренажной системы Ahmed

• применение дренажной системы Ahmed

  Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии, скорее всего, будет неэффективным, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Это пациенты с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией и другие.
  
  Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. - изд. 4-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2019. 384 с. Глава 8 «Хирургическое лечение глаукомы», с. 275.
  
  Рекомендуетсяимплантация дренажных устройств пациентам с ПОУГ с целью достижения давления цели для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при неэффективности трабекулэктомии, выраженном рубцевании конъюнктивы вследствие предшествующих операций на глазах на фоне заболеваний конъюнктивы или поверхности глаза.
  
  Дренажная хирургия рекомендована в наиболее сложных случаях. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга. Как правило, дренажи с трубками (дренаж Ahmed) являются резервными вмешательствами при наличии факторов риска недостаточной эффективности трабекулэктомии с применением антиметаболитов, хотя в недавних исследованиях было продемонстрировано, что их имплантация эффективна и безопасна в качестве первичного хирургического вмешательства.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная +
  Раздел 3.3. Хирургическое лечение
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: концентрическое сужение полей зрения

• концентрическое сужение полей зрения

  При далекозашедшей глаукоме граница ПЗ концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная +
  Раздел 1.5.
  
  (1)