Эндокринология - кейс 317 — задача № 317
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 26 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 26 лет.
Жалобы
на
* выпадение волос на голове
* сердцебиение
* потливость
Анамнез заболевания
* 3 месяца назад – срочные роды. Вес ребенка при рождении 3100 г, рост 49 см. В настоящее время - физиологическая лактация.
* в течение последней недели отметила появление сердцебиения и потливости.
* около месяца назад стали выпадать волосы на голове
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Является домохозяйкой.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,62 м, вес 56 кг, индекс массы тела 21,5 кг/м2, t тела 36,4°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 100 в минуту. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации безболезненная, 0 ст. по ВОЗ. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Легкий тремор пальцев рук. Глазные симптомы - положительный симптом Грефе
Результаты лабораторных методов обследования
Тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.)
ТТГ 0,07 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), +
Т4 св. – 24,6 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л)
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) и рецептору ТТГ (АТ к рТТГ)
АТ к ТПО 120 Ед/мл (норма <35), +
АТ к рТТГ- <0,3 Ед/мл (норма <0,3)
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 |
| 32,0-37,0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 4,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 4 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 55 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 5 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 34 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 5 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Анализ суточной мочи на метанефрин и норметанефрин
метанефрин 230 мкг/сутки (норма<320 мкг/сутки), +
норметанефрин 310 мкг/сутки (норма <390 мкг/сутки)
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ щитовидной железы
Щитовидная железа расположена обычно. Объем правой доли 10 мл, объем левой доли 8 мл, пониженной эхогенности. кровоток не изменен. Регионарные лимфоузлы лоцируются, единичные увеличены до 1 см, с сохраненной эхоструктурой.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Послеродовый тиреоидит, тиреотоксическая фаза
Дополнительная информация
Пациентка вернулась на прием через 4 месяца, после периода улучшения самочувствия появились сонливость и апатия. После обследования выявлено: ТТГ – 7,6 мЕд/л, Т4 св. – 18 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) и рецептору ТТГ (АТ к рТТГ); тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.)
- антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) и рецептору ТТГ (АТ к рТТГ)
Для постановки диагноза послеродового тиреоидита, дифференциальной диагностики с болезнью Грейвса целесообразно определение антител к тиреоидной пероксидазе и рецептору ТТГ.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
(3) - тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.)
У пациентки есть клинические проявления тиреотоксикоза. Для подтверждения тиреотоксикоза необходимо определение ТТГ и свободной фракции Т4. У пациентки снижен уровень ТТГ и повышен св.Т4.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Пациентке с признаками нарушения функции щитовидной железы показано УЗИ для определения объема и эхоструктуры щитовидной железы, а также скорости кровотока в ней.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Послеродовый тиреоидит, тиреотоксическая фаза
- Послеродовый тиреоидит, тиреотоксическая фаза
Наличие в анамнезе родов 3 месяца назад, клинических проявлений неосложненного тиреотосикоза позволяют заподозрить послеродовый тиреоидит. Диагноз подтвержден наличием тиреотоксикоза (снижение ТТГ и повышение Т4св.) в гормональном анализе крови, положительными антителами к ТПО и отрицательными к рТТГ, признаками тиреоидита по УЗИ ЩЖ.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Пациентка с послеродовым тиреоидитом в тиреотоксической фазе не нуждается в тиреостатической или противовоспалительной терапии.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неселективные β-адреноблокаторы
- неселективные β-адреноблокаторы
Предпочтительным препаратом при деструктивном тиреоидите являются β-адреноблокаторы. Неселективные β-адреноблокаторы кроме того блокируют конверсию Т4 в Т3.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: субклинический гипотиреоз
- субклинический гипотиреоз
Повышение уровня ТТГ при нормальном значении свободного Т4 указывает на субклинический гипотиреоз
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контроль ТТГ, Т4св. в динамике
- контроль ТТГ, Т4св. в динамике
Субклинический гипотиреоз при тиреоидите в большинстве случаев является транзиторным и не требует заместительной терапии левотироксином натрия.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-6
- 3-6
Чтобы убедиться в транзиторном характере субклинического гипотиреоза, необходимо рекомендовать контроль ТТГ и Т4 св через 3-6 месяцев.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спонтанная ремиссия
- спонтанная ремиссия
Послеродовый тиреоидит в 70% случаев заканчивается спонтанной ремиссией с восстановлением эутиреоидного состояния
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунную
- аутоиммунную
Послеродовый тиреоидит - заболевание аутоиммунной природы
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Заместительная терапия левотироксином натрия показана при стойком субклиническом гипотиреозе (ТТГ в крови более 10 мЕд/л).
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показаны в физиологических дозах
- показаны в физиологических дозах
Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сут) не оказывают отрицательного влияния на функцию щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. Препарат йода также показан для индивидуальной профилактики йоддефицитных заболеваний в группах повышенного риска (беременные и кормящие женщины).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)