Лечебное дело - кейс 28 — задача № 28

Правильный ответ: тропониновый тест

• тропониновый тест

  У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: электрокардиография

• электрокардиография

  В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром с подъемом ST. Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Избыточная масса тела. Хронический бронхит вне обострения

• Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром с подъемом ST. Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Избыточная масса тела. Хронический бронхит вне обострения

  Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСпST) — остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойкого (длительностью более 20 минут) подъема сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).
  ИМ – острое повреждение миокарда вследствие его ишемии. Для диагностики острого ИМ, не связанного с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или операцией коронарного шунтирования (КШ), следует документировать повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо увеличение и/или снижение концентрации сердечного тропонина> 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда.
  
  Критерии ишемии миокарда:
  
  – остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;
  
  – появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
  
  – подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии;
  
  – выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: V7 – V9

• V7 – V9

  Если изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны (нет смещения сегмента ST, достаточного для постановки диагноза), а по клиническим данным предполагается наличие острой ишемии / повреждения миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7 –V9 и V3R–V4R. При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами для своевременного выявления ишемических изменений рекомендуется регистрировать ЭКГ повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа) или начать мониторирование смещения сегмента ST в 12 отведениях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: морфин 2 – 4 мг внутривенно, в разведении, медленно

• морфин 2 – 4 мг внутривенно, в разведении, медленно

  В случае интенсивного болевого синдрома или при неэффективности нитроглицерина необходимо внутривенное введение наркотического анальгетика. Доза наркотического анальгетика, необходимая для адекватного обезболивания, должна подбираться индивидуально. Препаратом выбора является морфин. Перед использованием 10 мг морфина разводят как минимум в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Первоначально следует ввести в/в медленно 2–4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5–15 мин по 2– мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5–15

• 5–15

  Морфин помимо обезболивания способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких). Доза, необходимая для адекватного обезболивания, зависит от индивидуальной чувствительности, возраста, размеров тела. Перед использованием 10 мг морфина разводят как минимум в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (группа B05BB – растворы, влияющие на водно-электролитный баланс). Первоначально следует ввести в/в медленно 2–4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5–15 минут по 2– мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выраженная артериальная гипотензия

• выраженная артериальная гипотензия

  При использовании морфина возможны следующие осложнения:
  
  * выраженная артериальная гипотензия; устраняется в горизонтальном положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). Если этого недостаточно, в/в капельно вводится 0,9% раствор натрия хлорида. В редких случаях — адрено- и допамин-стимуляторы (группа C01CA - адренергические и дофаминергические средства)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: скорой медицинской помощью, оборудованной автономным дефибриллятором в положении лежа на носилках

• скорой медицинской помощью, оборудованной автономным дефибриллятором в положении лежа на носилках

  Всем пациентам с ИМпST, получающим системную ТЛТ (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения ЧКВ), для снижения риска смерти рекомендована незамедлительная госпитализация или незамедлительный перевод в медицинское учреждения, реализующие ЧКВ в круглосуточном режиме
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 90

• 90

  Пациентам с ИМпST при наличии гипоксемии (степень насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO2) < 90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) < 60 мм рт. cт.) для ее устранения рекомендуется ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эхокардиография

• эхокардиография

  Всем пациентам с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения, проведения дифференциальной диагностики, выявления осложнений и определения прогноза рекомендуется выполнить трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой ФВ ЛЖ, оптимально — в первые сутки госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения, нормализацию веса

• отказ от курения, нормализацию веса

  Для снижения риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуются выявление курильщиков и регулярные вмешательства, направленные на полный отказ от курения, включая отказ от пассивного курения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 10

• 10

  В связи с высоким риском кровотечений, превышающим потенциальную пользу, у пациентов с ИМпST не рекомендуется применять ACК при уровне тромбоцитов менее 10х109/л
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)