Психиатрия - кейс 216 — задача № 216
Женщина 32 года.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 32 года.
Жалобы
На недостаток чувств, за последние 6 мес. поправилась на 10 кг, нарушен менструальный цикл.
Анамнез заболевания
Росла единственным ребенком в полной семье в областном центре. Родители разошлись, когда пациентке было 20 лет. Училась всегда хорошо. Чуть-чуть выделялась из общей компании, была "белой вороной", за что девочку часто дразнили, но сильно из-за этого не переживала.
Училась на четверки, после школы закончила ВУЗ по специальности «менеджмент». Всегда была веселой, «легкой на подъем». Работала в компании по продаже фурнитуры. Неоднократно посещала тренинги личностного роста «лайфспринг» по направлению работодателя. Стала продвигаться в работе, переехала в Москву. Вышла замуж, родила в 2017 году ребенка. Имела место "послеродовая депрессия". Резко поменялась жизнь, "рай исчез". Отмечалось сниженное тоскливое настроение. Считала, что она плохая мать, что у такой матери не может быть хорошего молока, казалось, что ее молоко испорчено, из-за этого перестала кормить ребенка грудью, через 2 недели пропало молоко вовсе. Под любым предлогом искала себе занятие, чтобы найти няню и переложить обязанности за ребенка. Состояние разрешилось самостоятельно спустя 4 месяца. Чтобы развеяться полетела на тренинг "лайфспринг" продвинутого уровня. Там состояние резко изменилось и сохранялось на протяжении всего тренинга. Повысилось настроение, почувствовала, что между ней и другими участниками есть какая-то связь, также казалось, что с мужем, которых находился в другом городе налажено мысленное общение, недоумевала, когда в телефонных разговорах этого не подтверждалось и ей приходилось заново ему все объяснять. Вернулась домой "другой", заведенной, казалось, что жизнь принимает новый оборот. Перестала спать, тяготилась этим. Приобрела «натуральные» снотворные таблетки, оставила ребенка няне, сама ушла в гостиницу, чтобы выспаться. Показалось, что "все поняла", что в детстве ее папа изнасиловал. Хотела рассказать мужу, решила, что нужно вернуться к нему «без прошлого». Для этого полностью разделась и пошла домой. Дома заявила, что знает, что муж изнасиловал свою дочь от первого брака. Показалось, что муж не верит и надо сделать что-то «яркое», после чего взяла бритву и сбрила себе волосы. Было ощущение, что мысли звучат в голове. Думала, что люди с тренинга где-то рядом, слышала их голоса. Казалось, что они знают ее мысли, что с ними налажена телепатическая связь. Имела место внутренняя борьба мыслей друг с другом, имели место как хорошие, так и плохие мысли. Под влиянием голосов, стала уговаривать мужа убить ребенка, считала, что сын мешает их счастью. Когда муж дал понять, что ее не поддерживает, выбежала через окно первого этажа, повредила ногу. Бригада скорой помощи доставила сначала в травматологическое отделение, где диагностировали ссадины и ушиб мягких тканей правой голени, затем перевели в психиатрическое отделение. Получала рисперидон 8 мг/сут, на протяжение 8 недель без эффекта, затем оланзапин 17,5 мг/сут, литий 1200 мг/сут. На консультации спустя 6 месяцев после выписки с целью диагностики состояния и подбора фармакотерапии. Дала письменное информированное согласие на добровольное психиатрическое освидетельствование.
Анамнез жизни
* среди ближайших родственников никто к психиатрам не обращался
* не курит, алкоголь последние 9 месяцев не употребляла
* раннее развитие, пубертатные период без особенностей
* не работает и не учится
* использует барьерные методы контрацепции
Объективный статус
На приеме с мужем. На один день ошибается в дате. В остальном – ориентирована верно. Говорит маломодулированным голосом с пуэрильными интонациями, речь ускорена, часто улыбается, не совсем к месту может рассмеяться, эмоционально нивелирована. Последовательно излагает цепь событий, которые привели ее в больницу. С ходу заявляет, что у нее биполярное расстройство. Настроение оценивает, как хорошее, обычное для нее, выраженных колебаний не отмечается. Не получает радости от вещей, которые раньше ей доставляли удовольствие, например, не чувствует ничего, когда обнимает мужа. Сексуальное влечение снижено, но этим не тяготится. Сообщает, что с рождения сына не было привязанности и теплых чувств к ребенку. Обеспокоена этим. Интересуется, появятся ли они. Решила, что ей надо, в таком случае, нанять няню и устроиться на работу. В то же время заботится о сыне, ей небезразлично, что он ест, во что одет и проч. Спорит с матерью о том, как правильно его воспитывать. Сообщает, что боится высоты, переживает, что может не справиться с собой и выпрыгнуть в окно, когда находится на высоте (высокий этаж, открытые веранды или обзорные площадки). При этом суицидальных планов не строит, отрицает переживания тоски или чувство вины. Считает, что телепатическая связь на самом деле имела место, но это было запланировано в ходе тренинга. На момент осмотра наличие телепатической связи с кем-либо отрицает. Критична к большей части переживаний. Заметно волнуется, когда рассказывает об остром периоде, чувствует себя неловко за то, что хотела убить ребенка. Мышление несколько непоследовательно, склонна к резонерству, и легковесным суждениям.
Результаты обследования
Компьютерная или магниторезонансная томография головы
Кости черепа не изменены. Структуры мозга симметричны, обычной структуры и плотности. Признаков атрофии нет. Определяются мелкие очаги, по-видимому, сосудистого генеза в лобных долях ГМ.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F25 Шизоаффективное расстройство
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: просьбе пациентки, при наличие письменного согласия пациентки
- просьбе пациентки, при наличие письменного согласия пациентки
На момент осмотра у пациентки отсутствуют признаки совершения ей действий, дающих основания предполагать у него наличие тяжелого психического расстройства, удовлетворяющие критериям п 4. Ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. для недобровольного психиатрического освидетельствования, поэтому психиатрическое освидетельствование проводиться по ее просьбе при наличие добровольного информированного согласия
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: следует сообщить диагноз мужу только с согласия пациентки
- следует сообщить диагноз мужу только с согласия пациентки
Сведения о диагнозе относятся к медицинской тайне и могут быть переданы только пациенту и с согласия пациента или его законным представителям с нотариально оформленной доверенностью.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статьи 19, 22
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (ред. от 05.01.2024 г.)
(1)
(2)
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. Статьи 5, 9
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: следует получить письменное согласие пациентки
- следует получить письменное согласие пациентки
Пациент имеет право на медицинскую помощь и получение информации о состоянии своего здоровья, в том числе на получение медицинских документов, отражающих состояние его здоровья по его письменному заявлению. Сведения о диагнозе относятся к медицинской тайне.
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. Статья 5.
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г.
(1)
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статьи 19, 22
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (ред. от 05.01.2024 г.)
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оформить недобровольную госпитализацию в психиатрическое отделение
- оформить недобровольную госпитализацию в психиатрическое отделение
Пациентка представляет непосредственную опасность, как для себя (выпрыгнула в окно), так и для окружающих (под влиянием голосов, предлагала мужу убить сына), что подпадает под критерии Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. Статья 29, п а).
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: может быть продолжено амбулаторно или в дневном стационаре психиатрического профиля
- может быть продолжено амбулаторно или в дневном стационаре психиатрического профиля
У пациентки на начальных этапах заболевания сохраняется упорядоченное поведение, отсутствуют выраженные нарушения социального функционирования. У пациентки в настоящее время нет антивитальных или агрессивных тенденций.
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. Статья 29.
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г.
(1)
Внебольничная психиатрическая помощь в психоневрологическом диспансере (Практическое руководство). – М.: ИД «Медпрактика-М», 2016. С. 58-61
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная или магниторезонансная томография головы
- компьютерная или магниторезонансная томография головы
Компьютерная или магниторезонансная томография головы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяет исключить наличие сопутствующих соматических расстройств, которые могут являться причиной появления данной симптоматики, например, объемные образования головного мозга.
ПРИКАЗ от 14 октября 2022 года N 668н
Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения
ПРИКАЗ Минздрава России от 14 октября 2022 года N 668н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения
(1)
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, с. 254
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: галлюцинаторные голоса
- галлюцинаторные голоса
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, с. 204
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F25 Шизоаффективное расстройство
- F25 Шизоаффективное расстройство
У пациентки имеют место, как периодические аффективные расстройства, так и типичные шизофренические симптомы, одновременно проявляющиеся на протяжении нескольких дней во время одного и того же приступа
Международная классификация болезней (10-й пересмотр)
Психические расстройства и расстройства поведения(F00 - F99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б.- М.: Минздрав России, 1998 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F31 биполярным расстройством
- F31 биполярным расстройством
Первые симптомы развились 11 месяцев назад, а к психиатрам пациент обратился 8 месяцев назад, при этом все это время сохранялась актуальная параноидная симптоматика
Международная классификация болезней (10-й пересмотр)
Психические расстройства и расстройства поведения(F00 - F99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б.- М.: Минздрав России, 1998 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конгруэнтны аффекту
- конгруэнтны аффекту
Бред носит депрессивный характер (у плохой матери плохое молоко), приближающийся по структуре к синдрому Котара, поведение также следует считать бредовым (перестала кормить ребенка грудным молоком).
Международная классификация болезней (10-й пересмотр)
Психические расстройства и расстройства поведения(F00 - F99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б.- М.: Минздрав России, 1998 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контроль функции щитовидной железы каждые 6 месяцев
- контроль функции щитовидной железы каждые 6 месяцев
Контроль функции щитовидной железы каждые 6 мес. Является необходимым условием поддерживающей терапии солями лития
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, с. 402-403
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение концентрации глюкозы и гликозированного гемоглобина в крови
- определение концентрации глюкозы и гликозированного гемоглобина в крови
С учетом влияние оланзапина на обмен глюкозы, рекомендовано следить за нарушениями обмена глюкозы
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, с. 311-312
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)